조현병(정신분열증)과 심리치료

조현병(정신분열증)과 심리치료

 

조현병의 등장과 치료의 역사, 진화의 과정은 블로그에서 여러 번 다루었기 때문에 여기에서는 조현병의 치료에만 초점을 맞추고자 한다. 조현병의 치료에는 크게 약물치료와 심리치료가 있다. 먼저 약물치료의 진화 과정부터 살펴 보자. 약물치료는 신체적인 질병 즉 몸의 치료를 의미한다. 일반적으로 의학에서 질병의 치료는 역학 조사가 우선이다. 그 질병의 원인이 먼저 규명되어 밝혀져야 한다. 질병의 원인은 몸에 침입한 병원체들의 실체가 밝혀지고 그 전염의 경로가 밝혀지고 그것이 몸 안에서 어떻게 작동을 하는가? 등이 규명이 되어지면서 그 병원체를 제거하는 약물로써 상처를 받는 몸이 그 질병으로부터 회복됨으로써 치료가 완료되는 것이 상식이 아닌가?

 

조현병의 첫 등장은 15세부터 25세까지 젊은이들이 뇌에서 치매(dementia: 뇌세포의 죽음) 현상을 불러 일으킨다는 조발성 치매라는 이름으로 1853년에 프랑스의 신경학자인 베네틱 모렐(Benedict Morel)에 의해서 의학계에 처음으로 보고되었다(Karon, 1981: 주㈜: 참고). 그러나 그 당시에는 이 질병에 대해서 의학계가 관심을 가져주지 않았다. 43년의 세월이 흘러간 후 드디어 1896년에 독일의 정신과 의사인 에밀 크레펠린(Emil Kraepelin)에 의해서 다시 재기가 되었다. 그는 조발성 치매(dementia precox)는 뇌의 단일 질병으로 치료 비율이 2%이다 라고 밝히면서 조발성 치매는 조울증과는 다른 별도의 질병으로 분리해서 새로운 질병으로 분류를 했다. 이 발표로써 의학계가 깜짝 놀랬다. 새로운 정신장애의 등장으로 지금까지 등장한 정신장애 중에서 최악으로 치료가 가장 어려운 정신과 장애가 드디어 모습을 드러낸 것이었다(1943년에 등장한 자폐증은 치료자가 연구를 하고 공부를 한 것은 사실이지만 치료를 하지 않는다는 점에서 제외시켰다, 자폐증에 대한 치료자의 연구는 치료자의 홈페이지를 참고로 하세요).

조발성 치매가 등장하기 이전에 이미 히스테리아, 불안증, 강박증 그리고 신경쇠약증 등의 정신과 장애들이 등장을 해서 학자들이 그들의 원인과 치료의 열풍이 불고 있었다. 프로이트가 히스테리아를 최면으로 치료를 한다는 것을 알고 그 당시 히스테리아의 세계적 권위자인 프랑스의 신경학자, 내과 의사인 가르코트(Charcot)로부터 최면학을 배워서 최면 치료를 하다가 정신분석을 창설하게 된 이야기는 여러 차례 밝혔다. 조발성 치매가 등장하기 이전에 이미 프로이트는 위의 4개의 장애들에 대한 연구를 10년 동안 하면서 치료 기법을 고안하고 있었다.

다시 조현병으로 되돌아가보자, 조발성 치매가 1896년에 등장하기 이전에 이미 이 질병은 스위스의 쥬리히에서 유럽(세계에서)에서 최초로 1842년에 정신수용소 시설로 설립되어 불치병인 정신질병들을 치료를 하다가 1860년대에 초대총장인 내과의사, 신경과의사, 정신과의사인 윌헬름 그리싱거(Wilhelm Griesinger)에 의해서 병원의 이름이 대학 정신병원으로 이름이 바뀌고 현대식 치료가 시작된 부르고졸리(Burgholizi) 대학정신 병원이다. 이 병원에 입원한 많은 환자들이 조발성 치매로 고통을 받고 있었다. 4대 총장인 유진 블루러(Eugen Bleuler)에 의해서 조발성 치매가 학계에 공식적으로 모습을 나타낸 지 15년 후에 드디어 1911년에 그의 저서인 “조발성 치매, 정신분열증”이라는 책을 통해서 조발성 치매는 잘못된 이름으로 정신분열증(schizophrenia = 그리스어 schizo = 분열, phren=마음, ia=질병의 조합어)으로 새로운 이름으로 등장을 하게 된 것이다. 우리나라에서는 2010년에 대한 정신분열병 학회와 관련 단체들이 병명개정 위원회를 조직하고 2011년 3월에 대한의사협회에서 조현병으로 개정안을 확정하고 국회를 통과를 해서 확정을 했다(2019, 10, 19, 위키백과).

조현병은 뇌의 질병으로 정의가 되면서 그 질병의 원인 규명에 들어가게 되었다. 신경학자들이 신경세포가 일직선으로 전선처럼 연결된 것이 아니고 서로 연결이 끊어진 곳인 시냅시스(synaptic)라는 곳에서 징검다리 역할을 하는 신경전달물질에 의해서 정보가 전기화학적으로 전달된다는 것을 밝혀냈다. 지금까지 밝혀진 신경전달물질이 약 30여종으로 그 중에서 7개-8개가 가장 많이 알려져 있다. 예를 들어서 세로토닌, 도파민, 엔돌핀, 아세틸콜린, 노르에피네프, 에피네프, 글리신, 가바(GABA) 등이 그들이다. 조현병은 그 중에서 도파민이라는 신경전달 물질이 과도해서 생기는 질병이라는 것이 밝혀지고 이것을 도파민 가설로 지칭을 했다. 즉 도파민을 줄이는 약물이 등장한 것이 바로 페노티아진(phenothiazine)으로 항정신증 약물로 불리게 되었다(Sponitz, 1976, 2004, 주㈜: 참고). 정신의학계는 드디어 조현병의 치료의 길이 열리게 되었다고 환호를 했고 제약회사들이 너도나도 항정신증 약물의 개발과 생산에 열을 올리게 되었다.

그러나 그 결과는 실망이었다. 명망 있는 정신과의사들이 공통적으로 하는 말이 항정신증 약물들은 증세를 완화시키고 충동들을 안정시키는 것은 사실이지만 근본적으로 원인를 치료하는 약물이 아니다, 즉 치료제가 아니고 증세를 컨트롤하는 약물이라고 공언을 하게 되었다. 조현병의 증세들은 역시 뇌의 질병으로 알려진 파킨슨(Parkinson) 질병과 증세들이 유사하다는 점이었다. 감정의 부조화 혹은 감정이 없는 가면 얼굴, 말이 앞뒤가 맞지 않는 생각의 혼란, 어눌한 말씨, 뒤뚱거리는 걸음걸이, 손 떨림, 꾸부정한 자세 등등은 조현병과 파킨슨 질병이 유사하다는 점이다.그런데 조현병은 도파민의 과대로 도파민을 줄이는 약물로 항정신증 약물이 사용되고 있고 반면에 파킨슨 질병은 도파민의 부족으로 도파민을 늘리는 약물로 L-도파라는 약물이 사용되고 있다는 점이다. 같은 뇌의 질병으로 유사한 행동적인 증세들을 보이지만 약물이 정 반대가 되는 것은 아직도 그 원인은 규명되어지지 않고 있다(Bernheim, 1979: 주㈜: 참고).

항정신증 약물은 많은 장점들을 가지고 있다. 정신병원 입원의 비율을 줄이고 재발을 막아주는 효과가 가장 큰 장점으로 꼽히고 있다. 예를 들어서 1955년에 미국의 전 지역에 정신병원 입원 환자의 전체 숫자가 559,000 명으로 보고되었다. 항정신증 약물의 등장으로 15년 후에 1974년에 미국 전체 정신병원의 입원환자 숫자가 216, 000명으로 50%가 감소한 것으로 기록되어져 있다. 충동적인 감정과 폭력적인 행동을 완화 시키고 복잡한 생각들을 줄이면서 마음의 안정을 가져오는 효과는 약물의 최대의 효과로 인정하고 있다. 환자의 가족들은 약물 복용을 선호한다. 조현병 자녀의 폭발적이고 충동적인 행동을 잠재우는데 효과가 있기 때문이다 그러나 그 효과는 오래가지 못하는 것이 특징이다. 환자들은 초반기에 신경정신과 의사들의 지시로써 정해진 시간에 규칙적으로 약물을 복용을 한다 그러나 시간이 흘러가면서 감기약처럼 치료가 되는 것이 아니라는 것을 실감하면서 약물을 불신하게 된다. 약물 복용 중단 혹은 약물 복용 거부는 이후에 증세의 재발로 재입원을 반복하게 된다.

약물복용의 단점들을 들어보자. 약물이 감정을 억압해서 감정을 무디게 하고 그리고 복잡한 생각들을 단순화시키는 것은 좋으나 장기적인 약물의 사용은 생각을 억압해서 아무런 생각이 없는 사람으로 무감각과 무신경한 사람으로 변하게 된다는 점이다. 10년 동안 조현병으로 우리나라에서 최고의 대학병원의 신경정신과 의사의 약물 처방으로 약물을 아침에 5알 그리고 저녁에 5알씩 10년 동안 복용한 30대의 청년인 A군은 고교 1학년 때 부모님에게 떠밀려서 뉴욕에서 한 고등학교에서 유학생활을 시작했다. 그러나 4년이 지나가면서 졸업을 하지 못하고 조현병으로 진단되어 귀국해서 10년 동안 약물 치료로써 감정이 없고 생각이 없는 무감각한 사람이 되어서 치료사에게 심리치료를 받게 되었다. 그는 치료 회기에서 치료자와 인터뷰에서 아무런 생각이 떠오르지 않는다고 했다. 어린시절과 청소년시절의 기억을 물어 보았지만 생각이 나지 않는다는 것이 그의 대답이었다. 그는 오늘 아침에 아침 식사의 메뉴들을 이야기해 보라고 해도 생각이 나지 않는다고 했다. 지하철을 타고 오면서 보고 느낀 것을 이야기를 해 보라고 해도 막무가내로 아무런 기억이나, 생각이 나지 않는다고 했다. A군은 약물의 장기복용으로 자발성이 사라지고, 공허감, 지루함으로 무기력한 사람으로 에너지 고갈로 감정이 없고 생각이 없는 사람으로 목석(木石) 같은 사람이 된 것이었다.

 신경정신과 의사들에게 언제까지 약물을 복용해야 합니까? 라고 질문을 하면 5년 혹은 6년 정도 복용하게 될 것이라고 이야기를 듣게 된다. 그런데 5년 혹은 10년을 복용해도 약물 중단은 즉각 재발로 연결된다는 것을 스스로 깨닫게 된다. 이것은 증세들을 억압해서 표면으로 등장하지 못하게 막아주고 있다는 뜻이지 증세 그 자체의 원인을 제거해주지 않는다는 말이 아닌가? 이것을 깨닫게 되면 약물의 거부 혹은 복용중지로 연결되는 것이 보통이다.

조현병으로 2개월의 병원 입원 그리고 퇴원해서 1개월을 지나다가 재발해서 다시 1개월의 병원입원을 한 B군(대학 1년 휴학생)이 1년 동안 약물치료를 받으면서 신경정신과 의사선생님에게 언제까지 약물을 복용해야 회복됩니까? 라고 물었을 때 그 신경정신과의사는 정직하게 평생동안 복용을 해야 한다는 말에 기절초풍 했다. 그가 8개월 정도의 약물을 복용한 시점에서 부모님의 권유로 아르바이트 자리를 구했으나 하루 만에 그만두었다. 이번에는 또 다시 주차관리원으로 일자리를 구해서 2일 동안 하다가 그만 두었다. 그는 같이 근무를 하는 동료들과 대인관계를 할 수가 없었다고 고백을 했다. 약물을 거의 1년 동안 복용을 하면서 평소에는 마음이 안정되고 조용해졌기 때문에 일을 할 수 있다는 자신감을 가졌다 그러나 일터에서 동료들과 직면했을 때 가슴이 뛰고 불안하고 숨이차서 대화를 할 수 없었기 때문에 일자리를 그만 두었다고 고백을 했다. 그는 약물이 대인관계 문제 해결을 해주지 않는다는 것을 실감하고 치료사에게 심리치료를 요청을 했다.

약물은 심층의 갈등을 해결해주지 않는다(억압으로 등장하지 못하게 한다). 문제 해결을 도와주지 않는다(참고 피하는 것이 전부). 의사소통을 하는 방법을 알려주지 않는다(약물로 입을 막아버린다). 어떻게 대인관계를 해야 하는지?를 알려주지 않는다. 그냥 약물의 복용은 증세를 완화시키고 폭발과 충동을 막아주는 것이 전부이다. 어떻게 생각을 통합해서 아이디어를 내는가? 어떻게 동료들과 갈등을 해결해서 문제를 해결해 나가는가? 과도한 스트레스에 어떻게 조정하고 대응을 해 나가는가?를 알려주지 않는다. 약물로 감정이 무디어져서 그리고 에너지 고갈(신경안정제는 몸이 느슨해지고 잠이 오게 하는 수면제와 함께 복용이 보통)로 방에 틀어 박혀서 외로움과 고립 때문에 전자 오락에 빠지게 되는 경향이 높아진다.

도파민 가설은 한때 정신의학계를 흥분시켰으나 결국은 한 개의 가설로 남아있게 된 것이다. 가설들이 실험으로 증명되고 입증이 되면 이론이 되는 것이다. 프로이트의 리비도 이론, 오디프스 콤플렉스 이론 등이 그 예이다. 최근에 도파민 가설에 대해서 혹독한 비판들이 등장하고 있다. 미국의 정신과 의사들이 약 5만 명이 구독하고 만들어가는 과학 타임즈의 편집국장인 정신과 의사이자 심리약물학자인 로날드 피에스(Ronald Pies) 박사는 도파민 가설을 “도시의 전설”로 혹평을 했다. 그는 도파민 가설은 명망 있는 정신과 의사들의 이론이 아니다 라고 비판을 했다. 또한 영국 봉고르 대학 정신과 의사이자 심리약물 학자인 데이비드 헬리(David Healy) 박사는 도파민 가설을 제약회사들의 마케팅의 덕분으로 등장한 가설이라고 혹평을 했다(위키피아, 2019, 10, 27).

역동적정신의학에서는 약물이 심리치료의 보조로 사용되어야 한다고 이구동성으로 이야기를 하고 있다. 증세들을 완화시켜서 걸어서 치료실에 오도록 도와주는 것으로 약물 단독으로 치료를 할 것이 아니고 증세를 감소시켜서 심리치료실에 걸어와서 심리치료를 함께 받아서 증세 그 자체의 원인을 제거해나가도록 추천을 하고 있다. 물론 약물은 조금씩 줄여나가면서 마지막으로 약물을 중지하고 자아의 치료로써 대체하는 치료를 하도록 권유를 하고 있다.

조현병을 신체 질병으로 보고 치료를 한 또 하나의 치료기법이 쇼크치료로써 전기 쇼크치료와 인슐린 쇼크치료가 있었다. 전기 쇼크 치료는 1938년에 등장해서 한 때 인기가 있었다. 1주일에 2회 혹은 3회의 전기 쇼크로써 25회 혹은 30회의 전기쇼크 치료를 받는 것이었다. 실제로 전기쇼크 치료를 고안한 학자들(Cerletti와 Bini)은 동물실험 학자로 그는 인간에게 직접 실험을 하지 않았다. 그가 실험한 동물 쇼크로 생산된 동물의 혈청이 인간에게도 도움이 될 것이라는 가상으로 실험을 한 것이 조현병 환자의 치료에 등장하게 된 것이었다(Karon, 1981). 인슐린 쇼크 치료는 인슐린 주사로써 쇼크 상태인 혼수 상태로 만들어서 깨어나게 하는 치료였다. 그러나 쇼크치료들은 약물치료가 등장하면서 사라지게 되었다. 실제로 증세의 감소가 약물치료에서는 96%의 효과에 비해서 쇼크 치료는 79%의 효과가 전부였고 전기쇼크는 심각한 우울증에는 효과가 있었지만 조현병에는 효과가 없었다. 여기에 또 한가지 조현병 치료에 뇌엽 절제수술이 있었다. 전두엽 절제 수술은 뇌의 질병인 간질병에 사용된 치료법으로 조현병에는 효과가 없다는 것이 밝혀지면서 사라지게 되었다. 조현병이 신체적인 질병으로 약물로써 치료를 한 치료 방법들의 한계점이 드러나게 된 것이다.

 

이제 심리치료 쪽으로 방향을 돌려보자. 위에서 언급한 부르고졸리 대학정신병원에서 총장인 유진 블루러는 조현병 치료에 전설적인 사람이다. 그는 가르코트의 최면학교를 방문하고 영국과 독일의 대학에서 수련을 받은 사람으로 신체적인 이론과 역동적정신의학의 혼합으로 다양한 관점에서 접근을 했다. 그는 조현병을 15년 동안 연구한 결과를 발표 하면서 조현병은 뇌의 단일 질병이 아니고 다양한 종류의 조현병들을 재분류를 했다. 부르고졸리 대학 정신병원에서 1900년에 칼 융(Carl Jung)이 레지던트로써 근무하게 된다 그는 스위스 바셀(Basel)의과대학에서 정신의학을 전공하고 정신과 의사로써 9년 동안 조발성 치매환자들을 치료하고 연구를 했다. 독일에서 정신과 의사가 된 칼 아브라함(Karl Abraham)이 치료 국장이던 융(Jung) 밑에서 4년간 조현병을 치료하고 연구를 했다. 또 한 사람이 미국에서 콜롬비아 의과대학을 졸업한 정신과 의사인 아브라함 브릴(Abraham Brill)이 그들과 함께 근무를 했다. 그들은 이후에 프로이트를 알게 되었고 4사람이 모두 정신분석학회에 가입을 하고 정신분석을 공부하게 된다. 그러나 유진 블루러는 정신분석이 조현병 치료에 도움이 되지 않음에 실망을 하고 정신분석 학회를 탈퇴를 했다. 프로이트 역시 정신분석을 신경증 치료에 국한 시켰다.

그러나 프로이트의 정신분석학을 수정하고 응용을 한 정신분석가들의 조현병 치료에 도전은 그 때부터 시작되었다.

조현병에 대한 심리학적인 연구는 1908년에 독일의 찰스부르그에서 하루 동안 열린 제 1 회 국제 정신분석학 총회(회원 42명의 참가)에서 회장인 융(Jung)의 사회로 열리게 되었다. 이 총회에서 두 편의 조현병에 대한 연구 논문이 제출 되어 발표가 되었다. 첫 번째가 융(Jung)의 논문으로 “조발성 치매에 대한 연구”이고 두 번째가 칼 아브라함의 연구인 “조발성치매에 대한 정신분석학적인 연구”였다. 융은 조발성 치매를 심리적인 독극물의 원인이 된 뇌의 질병으로 정의를 했다. 이후에 그가 정신분열증으로 이름이 바뀐 환자들을 치료를 했지만 뇌의 질병이라는 인식에서 벗어나기 못하고 조현병의 연구에서 방향을 돌려서 종교심리학, 신화와 전설, 문화와 철학 쪽으로 방향이 바뀌게 된다. 두 번째 아브라함은 프로이트의 조언을 수용해서 신경증이 오디프스 콤플렉스의 3세-5세에 근거한 이론에서 한층 더 어린시절인 0세-3세 사이에 엄마와 아기 사이에 관계에서 등장한 심리적인 질병으로 정의를 했다.

 

아브라함의 연구가 정신분석가들에게 용기와 격려가 되었고 이후에 많은 정신분석가들이 조현병의 치료와 연구에 도전을 하게 되었다. 프로이트의 신경증은 3세-5세의 오디팔 기간에서 원인으로 성인 환자들의 대화 치료를 통해서 어린시절의 기억을 회상해서 심리적 상처들을 분석으로 찾아내서 그 상처를 치유를 했다. 인간의 기억의 한계가 주로 3세까지(최하 2.5세) 이다. 그 이전의 기억은 무의식 속에서 억압으로 남아 있지만 우리가 기억을 할 수가 없다. 이것을 유아 기억 상실이라고 부른다. 프로이트는 꿈의 분석으로 유아기의 기억을 찾아서 치료를 했다. 그러나 0세-3세의 기억을 찾아내는 데는 한계가 있었다.

프로이트의 신경증 이론을 어린이들에게 응용해서 치료에 도전을 한 정신분석학자가 바로 멜라니 크레인(Melanie Klein)이다. 그녀는 의과대학이 아닌 비엔나 대학 인문학부에 3학년 때 결혼으로 학업을 중단했다(유럽에서는 프로이트가 의과대학을 졸업하지 않는 사람들에게도 정신분석을 공부하도록 허용해주었다. 의대출신이 아닌 사람으로 정신분석의 대가(大家)가 된 사람이 크레인과 에릭슨(Erikson, 1950: 주㈜: 참고).

그녀는 결혼해서 2명의 자녀를 낳았으나 남편의 잦은 해외 근무 때문에 결혼은 파경으로 이혼으로 갔다. 그녀는 그 시점에서 프로이트의 꿈 분석에 매료되어 항가리 정신분석학회 회장으로 프로이트의 수(秀) 제자(1909년에 프로이트가 클라크 대학의 초빙으로 미국을 방문할 때 그를 대동)인 샌도르 프랜치(Sandor Frenczi) 밑에서 13년 동안 정신분석을 배우면서 수련을 받았다, 그러나 그가 긍정적 전이에만 초점을 맞춘 것에 실망으로 다시 독일의 정신분석학자인 칼 아브라함을 만나서 그에게 3년 동안 수련과 공부를 배우다가(아브라함이 조현병을 0세-3세로 강조한 것이 크레인에게 큰 영향)아브라함의 조기 사망으로 큰 충격에 빠져 있을 때 영국의 정신분석가인 어네스트 존(Ernest Jones)을 만나게 된다. 존은 그녀의 소아정신분석 연구를 격찬하면서 그녀를 영국으로 초대하게 되고 그녀는 이후에 영국에 귀화해서 그녀의 이론을 연구 발전시켜서 이것이 마침내 대상관계 정신분석으로 탄생을 하게 된다.

그녀는 프로이트의 꿈 분석은 성인들의 치료에 적합하지만 어린이들에게는 부적당함을 알게 되면서 놀이치료를 고안해낸 장본인 이다. 그녀의 치료 이론은 창의적인 치료 기법으로 어린이 정신증 환자들의 치료에 활용하게 되면서 여기에서 조현병의 치료의 씨앗이 뿌려지게 되고 여기에서 그녀의 제자들에 의해서 조현병의 연구가 시작되게 된다.

 

프로이트의 이론은 3세-5세의 신경증 이론이고 어른 신경증 환자를 대상으로 한 꿈 분석과 자유연상의 기법이 핵심이다. 프로이트는 남근 질투(penis envy)라는 신조어를 낳았다. 여성들은 남자들의 남근을 부러워하게 된다, 엄마는 그녀가 없는 남근 때문에 아들을 좋아하게 되고 딸들은 남근이 없기 때문에 남근을 가진 아버지를 좋아하게 된다. 엄마와 아깝던 아들이 3세 이후에 아버지의 등장으로 거세불안 때문에 엄마를 포기하고 아버지를 동일시하면서 초자아(양심)가 등장한다는 이론이다. 여성은 페니스가 없는 열등감으로 초자아가 남성보다 약하다라는 프로이트의 이론은 여성분석가들(대표적인 사람이 신-프로이트 학파의 한 사람인 카렌 호르니(Karen Horney)의 반발을 사게 된다. 이후에 정신분석의 역사가들은 프로이트의 심리학을 아버지 중심, 남성심리학 그리고 환자의 상상의 세계와 무의식의 세계를 꿈 분석을 통해서 3세-5세의 오디팔 단계를 핵심으로 신경증 치료 그리고 한 사람 심리학으로 불린다(Mitchell, 1983: 주㈜: 참고).

반대로 크레인은 인간은 출생 직후에 가장 먼저 접촉을 하는 것이 엄마의 젖꼭지, 엄마의 몸에서 분신, 엄마의 품에서 안기고 엄마의 등에 업혀서 자라면서 엄마의 무릎에서 내려와서 분리되어 개인화 쪽으로 향하게 된다(0세-3세의 강조가 여기에 있다). 크레인의 이론은 이후에 시대적인 흐름을 타게 된다. 많은 새로운 개척자적인 분석가들이 등장하면서 그녀의 이론은 실험으로 하나씩 증명을 받게 된다. 그녀의 이론은 프로이트의 이론과 대비가 된다. 엄마 중심, 여성심리학, 엄마와 아기의 쌍방관계, 상호작용, 두 사람 심리학이고 놀이치료 그리고 정신증 치료의 길을 열어주게 되는 것으로 이어지게 된다.

조현병에 대한 정신분석학자의 도전은 대부분이 개인적으로 병원에 입원한 환자들이 대상이 되었다. 1905년에 프로이트의 이론을 응용해서 긍정적 전이에 초점을 맞춘 파울 페드론(Paul Federn)의 조현병 치료, 그 후에 뒤를 이어서 허만 넘버그(Herman Nunberg)의 긴장성 조현병의 치료 연구, 어네스트 심멜(Ernest Simmel)이 1929년에 “정신병원에서 분석치료”라는 논문을 출판으로 주로 병원에 입원한 조현병 환자들을 치료를 했다(Stone, 1983: 주㈜: 참고). 이어서 1940년대 루드 번스위크(Ruth Burnswich)의 편집증 조현병의 치료 등이 있었다. 그 당시에는 신경안정제의 약물과 항정신증 약물들이 등장(1950년대에 등장)하기 이전이었기 때문에 그들은 약물의 도움이 없이 순수한 정신분석 이론으로 조현병을 치료를 했다. 이것이 정신분석 심리치료에서는 약물이 없이 조현병의 심리치료의 전통이 되었다.

 

또 한 사람의 조현병에 도전한 유명한 사람이 스위스의 쥬리히 대학에서 정신의학을 전공하고 정신과 의사가 된 후에 정신분석을 공부하고 분석가가 된 세게하에(Marguerite Sechehaye)이다. 그녀는 조현병 소녀인 레네(Renee)를 치료해서 레네의 자서전의 출판으로 조현병이 치료 되어질 수 있다는 저서를 출판을 했다. 이들이 1950년대까지 조현병에 개척자적인 분석가들이다. 그러나 이들은 개인적인 분석으로 조현병을 치료를 했기 때문에 조현병에 대한 연구가 명맥이 이어져 오게 되었지만 숫자가 너무나 이미 했다.

그 시점에서 본격적으로 조현병의 연구에 팀조직으로 연구에 뛰어들게 된 개척자들이 있다. 그들이 바로 영국에서 메라니 크레인 밑에서 정신분석을 공부하던 3인방 이다. 폴란드에서 의대를 졸업하고 영국에서 분석가의 자격을 획득한 한나 세갈(Hanna Segal, 1979, 1993: 주(주: 참고)(그녀는 크레인의 전기를 썼다), 독일에서 정신과 의사가 되었으나 나치가 아리안 계통이 아니면 전문직에 종사할 수 없다는 선포 때문에 영국으로 가서 분석가가 된 허버트 로젠필드(Herbert Rosenfeld, 1987: 주㈜: 참고) 그리고 외과 의사로써 분석가가 된 윌프레드 비용(Wilfred Bion)이 그들이다. 그들이 조현병의 연구의 개척자가 되었다. 이들이 뿌린 씨앗들이 이후에 조현병의 연구에 뛰어들게 된 용감한 분석가들의 도전을 낳게 된다.

한편 미국에서는 조현병이 뇌의 단일 질병이고 치료의 확률이 2%라는 크레펠린의 정의에 도전을 한 사람이 바로 미국 정신의학회의 대부(代父)역할을 한 개척자로 인정받고 있는 아돌프 메이어(Adolf Meyer)이다. 그는 스위스 쥬리히 의과대학을 졸업하고 정신과 의사가 되어 미국에 이민을 온 사람으로 조현병이 뇌의 질병이 아니고 기질적인 부분과 환경적인 스트레스에 의해서 복합적으로 발병한 정신과 질병으로 환경적인 영향력이 우세하다고 설파를 했다. 그는 존 홉킨즈 의과대학에서 정신의학과를 창설한 장본인이고 1913년에 존 홉킨즈 의과대학 부속 정신병원, 헨리 필립 정신병원을 설립을 주도 했다. 그는 1927-1928년에 미국 정신의학학회 회장을 역임을 했다. 그는 정신분석가가 아니었지만 프로이트의 정신분석학을 학생들에게 소개하고 프로이트의 이론을 지지해주었다. 그의 영향력으로 미국에서 조현병의 치료에 용감하게 도전을 한 사람이 바로 신-프로이트 학파의 대부(代父) 셀리번(Harry Stack Sullivan)이다(Karon, 1981).

셀리번은 뉴욕의 코넬 대학 2학년 때 시카코 의과대학으로 가서 정신과 의사가 되었다. 그 당시 시카고 의과대학에서는 미국에서 심리학의 아버지로 불리우는 하버드 의과대학을 졸업한 윌리암 제임즈(William James)가 시카고 대학에서 심리학 강의를 하고 있었다. 그는 이미 1890년에“심리학의 원리”라는 저서로 유럽의 정신의학계와 심리학계를 깜짝 놀라게 한 사람이다. 한편 이 시점에서 미국 안에서 심리학 강의는 비슷한 시기에 뉴욕에서 코넬 대학에서 실험 심리학을 강의를 한 에드워드 티체너(Edward Titchener)가 있었다. 그는 독일의 라이프지그(Leipzig) 대학에서 1879년에 실험실에서 심리과학을 탄생시킨 분트(Wundt) 밑에서 심리학 박사 학위를 가지고 뉴욕에 와서 심리학 강의를 하고 있었다. 미국 안에서 처음으로 심리학을 강의하게 된 티체너의 심리학은 구조주의 심리학 혹은 순수심리학이라고 부르고 동시에 시카고 대학에서 심리학을 강의하기 시작한 윌리암 제임즈의 심리학을 기능주의 심리학 혹은 응용심리학으로 부른다. 실제 생활에 도움이 되는 실사구시의 강조로 그의 이론은 이후에 심리학자로 시작을 해서 교육학자가 된 존 듀이(John Dewey)의 실용주의로 이어지게 된다(Ludin, 1985: 주㈜: 참고).

응용심리학은 셀리번에게 영향을 미쳐서 새로운 정신분석학을 탄생시키게 된다. 셀리번은 프로이트의 이론의 핵심이 리비도 이론으로 섹스심리학에 초점이 맞추어진 맹점을 간파 한 것이었다. 그는 사회-문화적인 요소가 부족한 점을 비판을 하면서 신-프로이트 학파(neo-Freudian)의 대부(代父)로 등장하게 된다. 프로이트는 인간을 출생 시에 욕구 즉 본능적으로 젖을 빠는 욕구만족에서 시작된다고 본 것에 대해서 그는 인간은 대인관계를 떠나서 생존할 수 없다는 이론으로 대인관계 정신분석을 창설 했다. 그는 메릴랜드주에서 세퍼드와 에녹 정신병원(Shephard and Enoch Pratt Hospital)(1853년에 창설) 에서 스텝들과 정신과 의사들을 동원에서 본격적으로 조현병의 치료를 시작을 했다. 그가 미국에서 처음으로 조현병의 치료를 병원 전체로 시작한 최초의 정신과 의사가 되었다.

그의 이론의 핵심은 조현병은 뇌의 질병이 아니고 성장의 과정에서 사회-문화적인 요소의 첫 발걸음이 되는 가족 구성원들 사이에서 환경적인 스트레스가 주범이고 정신분석으로서 치료가 가능하다고 이론화하고 실제 치료로써 보여주게 되었다(Karon, 1981). 그는 일찍 요절했기 때문에 역동적 정신의학계의 아쉬움으로 남았다. 그러나 그의 조현병 치료의 핵심이 후배들에게 이어지게 된다. 그는 조현병의 핵심을 대인관계의 결함과 의사소통의 부진으로 보았다. 그의 이론들은 이후에 조현병 뿐만 아니라 정신장애의 핵심으로 50년 이후에 최근에 모든 정신장애의 핵심으로 인정을 받게 되었다.

 

그의 이론은 이후에 메릴린드 주의 록크 빌에서 체스트낫 롯지(Chetnut Lodge) 병원에서 조현병의 치료의 핵심 이론으로 확대 실시 되었다. 밤나무가 125 그루가 둘러 쌓인 전원의 자연환경에서 처음에는 4층의 호텔 건물로써 부유층들에게 호텔로써 사용되어져 오던 것을 외과의사로 출발을 해서, 신경과 의사가 되었고 이후에 정신과 의사가 된 빌러드(Ernest Bullard)에 의해서 매입이 되어 1910년에 정신병환자들의 요양소로 바뀌게 되고 이후에 이 건물이 그의 3세대 자녀들에 의해서 이 병원이 정신분석가들의 연구팀들을 수용해서 조현병 치료로 개방이 되면서 역사적으로 유명해지게 되었다(위키백과, 2019, 10, 27).

독일의 정신과 의사로써 미국에 이민온 프롬-레이크만(Frieda From-Reichmann)이 셀리번의 도움으로 1930년대부터 이 정신병원에 부임하면서 그녀에게 합류한 엘리트 정신분석가들이 미국에서 조현병 치료의 제 1 세대가 탄생하게 된다. 예일 의과대학 정신과 교수이자 정신분석가인 맥그라함(Thomas McGlasham), 펜톤(Wayne Fenton) 그리고 하버드 의과대학을 졸업한 정신과 의사로써 정신분석가가 된 사람들인 오토 윌(Otto Will)과 그의 후배인 하놀드 실(Harlod Searles)이 바로 그들이다. 그들은 이후 15년에서 20년 이상 그 병원에서 근무하면서 약물 없이(그 당시에는 신경안정제가 등장하지 않았다) 조현병의 성공적인 치료 사례가 보고 되고 영화로 제작되었다.

프롬-레이크만의  조현병 환자로써 치료 후에 작가가 된 여성(Joanne Greenberg)이 그녀의 자서전 소설(1964)인 “나는 너에게 장미의 정원을 약속하지 않았다”가 영화(1977)로 만들어졌다, 그 영화 속에서 그녀를 치료한 정신과 의사로 프롬-레이크만이 등장한다. 그녀에게 정신분석의 개인 수련 치료를 받고 분석가가 된 사람이 스텐포드 대학의 석좌 교수가 된 실존주의 정신분석가인 롤로 메이(Rollo May, 1950, 1953: 주㈜: 참고)이다.

대상관계 혹은 대인관계의 정신분석 치료가 주로 아기와 엄마 관계에 그리고 오디팔 단계에서 아버지 관계에 초점이 맞추어진 것에서 보완 치료로써 미국에서 조현병의 연구의 또 한 갈래가 가족 치료학자들에 의해서 등장하게 된다, 정신과 의사로써 정신분석가가 된 학자들이 정신분석학에 실망해서 엄마와 아기의 관계로부터 가족 전체의 구조와 기능으로 방향을 돌리게 되면서 인간의 사회적 단위의 최소단위인 가족단위를 들고 나오게 되었다. 그들 중에서 대표적인 사람이 데오도어 리즈(Theodor Lidz)로써 그는 뉴욕의 컬럼비아 의과대학에서 정신의학을 전공해서 조현병 환자를 치료하다가 독일에서 정신의학을 공부하고 정신과 의사가 된 루드(Ruth)를 만나서 결혼을 하게 되고 그들 두 사람이 워성턴 정신분석 치료대학을 졸업하고 정신분석가가 되었다.

데오도어 리즈는 존 홉킨즈 의과대학의 정신과 학과장이던 아돌프 메이어 밑에서 조교수로 있다가 예일 의과대학 정신과의 창립 멤버로 공헌하게 된다. 그는 부인과 함께 예일 의과대학 부속 정신병원에 입원한 중, 상류 가족들의 조현병 환자들의 17명의 가족들과 건강한 가족의 17명의 통제그룹을 나누어서 비교 그룹으로 7년 동안 연구를 한 후에 가족 치료학의 이름으로 연구 논문을 발표하기 시작했다. 역시 뉴욕에서 정신분석가이자 가족치료 학자인 보웬(Murry Bowen)이 조현병 치료에 가족치료의 이론으로 조현병의 치료에 뛰어들게 된다. 이어서 그들의 연구에 힘입어서 샌프란시스코 인근의 팔로알토(Palo Alto)에서 인류학자이자, 사회학자이자 언어학자인 베이트슨(Gregory Bateson)과 정신과의사 잭슨(Don Jackson), 위클랜드(John Weakland), 헬리(Jay  Heley)가 조현병 가족들의 의사소통 연구에서 1956년에 이중구속(double bind) 이론이 등장하게 된다.

이제 위의 소개들을 간단하게 정리를 해보자. 대상관계 정신분석은 엄마와 아기관계에 초점이 맞추어진다, 대인관계 정신분석은 나와 너의 관계에 초점이 맞추어진다. 그리고 가족 치료에서는 사회화의 최소의 단위인 가족구성원들 사이에 다자관계에 초점이 맞추어진다. 여기에서 공통점이 바로 관계이다. 인간의 출생 이후에 양육자들과 관계 즉 양육환경이다. 조현병의 원인은 양육의 과정에서 상처와 결함으로 대화와 소통과 관계의 결함이 핵심으로 밝혀지게 된 것이다.

이제 조현병의 치료과정의 이야기로 되돌아 가보자. 1953년에 아돌프 메이어가 주축이 된 미국 정신의학회의 제 1 차 모임으로 드디어 제 1 차 DSM-Ⅰ(미국 정신의학회의 정신장애에 대한 통계와 진단 분류 지침서)이 탄생하게 된다. 그 지침서에서 조현병의 이름이 반응행동 정신분열증(조현병)으로 첫 등장을 하게 된다. 이것은 조현병이 뇌의 질병이 아니라는 점을 명시한 것이었다. 이후 16년 후에 1967년에 DSM-Ⅱ가 등장하게 된다. 뉴욕 의과대학의 정신과 학과장이던 로버트 캔코러(Robert Cancro, 1988: 주㈜: 참고)가 주축이 되어 조현병에 대한 분류가 등장하게 된다. 조현병은 단일 질병이 아니고 다양한 종류의 정신병으로 보고한 유진 블루러(Eugen Bleuler) 분류를 따라갔다. 1871년에 정신과 의사인 헤커(Hacker)에 의해서 신조어로 등장한 헤베 프레니아(Hebephrenia) 정신병은 블루러에 의해서 사춘기형 조현병으로 명명이 되었다. 그리스의 신들 중에 신(the King of Kings)인 제우스와 헤라 부부 사이에 태어난 둘 째 딸인 헤베가 술을 마시면 히죽거리고 정신이 이상한 행동을 보인다는 의미에서 붙여진 이름이었다. 두 번째는 정신과 의사인 코할브룸(Kauhlbaum)이 1874년에 근육의 긴장으로 몸을 움직이지 못하고 뻣뻣해져서 움직일 수 없는 장애로 등장한 긴장성, 균열성 정신병을 블루러가 긴장성 조현병으로 분류를 한 것에서 등장하게 된다. 세 번째는 편집증 조현병으로 FBI, CIA 요원이 자신을 미행한다는 박해망상을 보이는 조현병 이다. 네 번째는 단순 조현병으로 세분화 되어지게 된다. 첫 번째 분류에서 등장한 반응행동 조현병은 등장하지 않게 된 것은 다음과 같이 설명이 되었다.

조현병을 연구하는 역동적 정신의학자들이 조현병의 종류를 분류할 때 위의 4가지로 분리되어지지만 조현병의 치료의 진행과정을 면밀히 관찰한 결과는 조현병의 등장이 4단계를 거치면서 등장한다는 것을 노트하고 있다(Bernheim, 1979: 주㈜: 참고).

제 1 단계는 병들기 이전의 단계이다. 이 단계에서는 대인관계의 어려움들이 서서히 눈에 띄고 동료들과 관계를 피하고 상상의 세계로 빠져들어가는 것으로 가족구성원들이 미래의 조현병 환자의 행동이 평소의 행동과 약간 다르다는 것을 인식하는 단계에 해당된다.

제 2 단계는 촉진 단계이다. 어떤 스트레스로 인해서 조현병을 자극하는 단계이다. 연인과 결별, 직장의 상실, 이혼, 승진에서 누락, 학업 성적의 실패, 친한 친구와 갈등 등으로 심한 스트레스의 소용돌이에 휩쓸리게 된다.

제 3 단계는 해체 단계로 증세의 등장이 눈에 띄게 된다. 환각, 환청으로 정상에서 벗어나서 가족들에게 정상적인 행동의 해체로 눈에 확실하게 정신이상을 보이는 단계이다.

제 4 단계는 위기단계로 정신과를 찾게 되거나 혹은 정신병원에 입원을 하고 조현병으로 병명의 꼬리표가 붙게 된다.

위의 과정들은 조현병의 등장과정을 관찰하고 기술한 것으로 이러한 과정을 더욱 더 세밀이 관찰하게 되면 크게 두 가지로 등장의 과정들이 세분화 된다고 보고를 하고 있다. 즉 서서히 진행되는 조현병과 급성으로 빨리 진행되는 조현병으로 조현병의 진행 과정이 구분이 된다는 점에서 조현병을 일직선 상에서 양쪽의 극단으로 진행 과정을 분석으로 분류하는 것이다. 과정(process) 조현병과 반응행동(reaction) 조현병이 그것이다.

전자는 이미 어린시절부터 시작되었으나 눈에 띄지 않고 서서히 진행되면서 만성으로 간다는 것으로 기질적인 요소가 많다는 것을 밝혀냈다. 대신에 급성으로 빨리 등장하는 조현병은 스트레스가 촉진 요인이 되어서 충격적인 자극에 의해서 급성으로 등장하는데 위에서 언급한 친구와 결별, 이혼, 실직, 승진에서 탈락, 학업성적에서 실패 등등으로 등장하게 된다.

이 분류는 조현병의 치료 과정과 진로를 예측할 수 있게 한다는 점에서 도움이 된다. 과정 조현병은 병들기 이전에 이미 오래 전부터 시작이 되었고 그리고 치료에서 시간이 오래 걸리고 예측 진단이 좋지 않다고 본다, 반면에 반응행동 조현병은 병들이 이전에 큰 어려움이 없었고 급성으로 등장한 것으로 심리치료에 잘 반응하고 예측 진단이 좋다는 점으로 치료 효과가 좋다는 것을 예견할 수 있다는 점에서 치료사들에게 실질적으로 이런 분류가 도움이 된다는 점에서 인기 있는 분류가 되었다.

조현병으로 지금 치료를 받고 있는 21세의 B군(위에서 언급)은 그가 대학 1학년 때 한 동료의 소개로 한 특수한 기관에서 심리학에 대한 강의가 있다는 곳에 가서 정신장애에 대한 강의를 듣게 되었다. 그곳에서 무료로 심리검사를 해준다는 것과 6개월 정신치료를 해준다는 말을 듣고 등록을 해서 정신과 장애의 강의에 참가하게 되었다. 약 2회-3회의 강의 후에 하느님을 믿으면 모든 병들이 치료 되어진다는 것을 알게 되었고 그곳에 xx 라는 종교 단체라는 것을 알게 되었다. 그 단체는 B군에게 이곳에서 특별한 교육 프로그램(6개월 과정)을 받고 있다는 것을 절대로 가족들에게 알리면 안 된다는 것을 강조했기 때문에 부모님에게는 비밀로 하다가 3개월의 시점에서 누나들에 의해서 의심을 받게 되었고 부모님이 알게 되면서 그 종교 단체가 신흥종교 단체로 사이비 종교단체라는 것을 알게 된 부모님이 그를 만류해서 빠져 나오게 된 시점에서 환청이 들리기 시작하게 되었다. 즉각 부모님에 의해서 신경정신과의 찾게 되었고 조현병으로 진단을 받게 되었다. 여기에서 B군은 반응행동 조현병에 해당된다. B군의 촉진 자극은 사이비 종교 단계에 가담하면서 그곳을 떠나게 되면서 생긴 갈등이 내면에 무의식 속에 억압되어진 상처의 근원을 자극해서 표현으로 등장한 것으로 드러났다.

두 번째의 조현병으로 치료를 받고 있는 28세의 C군은 SKY대학 4학년으로 여름방학이 시작되는 6월 달에 한 한기를 휴학하게 되면서 잠을 잘 때 눈에 자신을 쳐다보면서 비웃고 있는 환각 현상을 경험하게 되면서 신경정신과를 찾게 되었고 조현병으로 진단을 받았다. 그리고 약물을 복용하면서 xx 정신분석 치료를 1개월 받다가 마음에 들지 않아서 치료자에서 정신분석 심리치료를 받게 된 학생이었다. 그는 환각 현상에서 놀란 시점이 2019년 6월 달이라는 점에서 학교 휴학이 촉진 제 역할을 하게 된 것으로 반응행동 조현병으로 분류되어진다.

 반응행동 조현병의 특징이 걸어다니는 조현병이라는 점과 스스로 자신이 치료를 받기 위해서 치료자를 찾아왔다는 점에서 예측 진단은 좋을 것이라는 것과 치료 효과가 좋다는 점이 공통점이다. 다시 조현병에 대한 이야기로 되돌아가 보자.

 특별히 2013년 5월 18일에 등장한 제 5 차 DSM-Ⅴ의 분류는 2007년에 특별연구팀을 조직해서 수정보완 연구를 진행한 결과로 태어났다고 명시되어져 있다. 특별히 조현병에서 세부 분류들의 조현병을 제거하고 그냥 조현병으로 단순화 시켰다는 점이 특별이 눈에 띈다. 다양한 조현병들의 분류는 치료에서 별로 도움이 되지 않는다는 이유에서였다(위키백과, 2019, 10, 27). 이러한 분류로 인해서 실제 조현병 치료를 하고 있는 치료사들에게는 과정 조현병과 반응행동 조현병이 더욱더 현실적으로 중요성의 강조가 재등장하게 된 것으로 사료된다.

이제 조현병 실체 치료에서 어떤 치료의 과정으로 치료되어지는지? 를 살펴보고자 한다. 조현병의 치료를 전쟁에 참가하는 군인들에 비유로 유추해보자면 쉽게 이해가 될 것이다. 군인들이 적과의 전투에서 승리를 하려면 좋은 무기를 가져야 하는 것은 필수적이다. 군인들이 무기가 없이 적과 싸우려고 하는 것은 맨손으로 적과 싸우는 것과 같은 말이 아닌가? 조현병 치료에서 무기에 해당되는 것이 바로 치료 이론이다. 치료 이론은 정신과 장애를 치료를 할 때 필수적이다. 치료 이론은 앞서서 먼저 길을 안내한 학자들의 경험과 이론들이다. 그들이 이미 조현병을 치료를 하면서 밝혀낸 그 질병들의 특징들의 역학연구를 말한다. 이 역학 연구들이 동료 연구진들에 의해서 실험으로 증명된 내용들이 바로 이론이다. 이론은 우연히 만들어지는 것이 아니다. 수 많은 실험들과 반복된 복사로써 똑 같은 결과들이 나와서 그 이론이 과학적으로 입증이 된 즉 실험으로 증명이 된 것이 이론들이다.

이제 그 이론들이 치료에서 어떤 역할을 하는가를 살펴 보기로 하자. 예를 들어서 조현병 치료사에게 조현병에 대한 이론은 조현병 환자들의 첫만남 즉 컨설팅(첫 번째 예측 진단 인터뷰)에서 그 환자의 질병에 대한 가설을 제공해준다. 이 가설은 그 환자가 어떻게 어떤 과정을 거쳐서 발병을 하게 되었는가? 하는 임시적인 설명이 된다. 이 가설은 한번 설정이 되면 변함이 없이 계속되는 것은 금물이다. 그 환자와 대화를 통한 치료의 과정이 진행되어가면서 새로운 정보들이 밝혀지면 끊임없이 수정 보완으로 진화하게 된다. 가설은 치료의 방향을 안내해주는 등불이 된다.

 치료자는 치료자에게 치료를 요청하는 환자와 부모님들에게 치료자에게 반드시 먼저 컨설팅을 받아보고 마음에 들면 6개월 치료 계약을 하도록 하고 있다. 컨설팅은 일반 치료의 과정과 똑 같다. 단지 차이점은 치료가 아직 시작되어지지 않았다는 점과 그리고 예측 진단이라는 점에서 예진으로 통한다. 치료자는 다른 심리치료사들과 달리 반드시 2시간을 치료 회기로 고정시키고 있다. 왜 일반적으로 40분 혹은 50분으로 1시간을 치료 회기로 하지 않고 2시간을 하는가? 하는 그 이유는 다른 블로그에서 여러 번 밝혔으니 참고로 하기 바란다.

 

첫 번째 컨설팅에서 처음으로 치료사를 만날 때 대부분의 환자들은 부모님과 함께 온다. 치료사가 사이비가 아닌지? 혹은 이상한 사람이 아닌가? 정상적인 치료 교육을 받고 치료를 할만한 능력과 자격이 있는가? 등의 궁금함 때문에 대부분이 가족의 보호자 특별히 보통은 어머니가 동반을 한다. 그러나 2시간 치료를 보호자와 환자가 같이 2시간을 컨설팅을 하지 않는다. 그것은 부모님 앞에서 문제를 가진 자녀들이 마음대로 이야기를 할 수가 없다는 점과 그리고 부모님 역시 자녀 앞에서 그의 문제들을 적나라 하게 이야기를 할 수 없다는 점에서 환자가 배제된 상황에서 약 10분 동안 문제를 가진 자녀에 대해서 하고 싶은 이야기를 하고 나서 보호자는 밖에서 기다리게 하고 나머지 시간을 문제를 가진 자녀와 1시간 30분 동안 대화를 하면서 그의 마음속에서 나오는 문제점들을 듣고 분석을 하게 된다. 마지막으로 30분 전에 그 환자와 보호자가 동석한 자리에서 치료자가 1시간 30분 동안 환자로부터 얻은 정보를 바탕으로 형성된 가설이 나머지 30분 동안 그들에게 소상하게 설명으로 전달이 된다. 어떤 과정을 거쳐서 증세가 형성되었고 지금 현재 어떤 상황이고 그리고 앞으로 어떻게 치료가 진행되어지게 될 것이라고 소상하게 설명을 제공해준다. 그 결과를 듣고 나서 환자가 치료를 받고 싶다고 결정이 되면 6개월의 치료 계약이 성립하게 되고 치료 비용이 지불되고 치료가 시작 되는 것이다.

약물 치료를 하는 신경정신과 의사들은 불과 2분 3분 동안 간단하게 약물의 휴유증을 체크하고 약물을 규칙적으로 잘 복용하는가?를 검진하고 특별한 부작용이 있는가?를 이야기하고 처방전을 떼어주게 되고 상담은 끝나게 된다. 고로 환자들은 의사의 설명대로 따라가면 된다. 치료의 주도권은 의사들이 가지고 있고 환자는 그들의 지시와 명령을 충실히 따라가면 된다.

 반대로 역동적정신의학 혹은 역동적 심리치료에서는 정보를 가진 사람은 그 환자 자신이다. 모든 정보는 치료자가 가지고 있는 것이 아니고 환자 자신의 머리 속에 있다. 주도권을 가진 사람은 환자 자신이다. 치료사는 그 환자의 머리 속에 저장된 경험을 그의 입을 통해서 이야기를 들어야 한다. 그의 이야기를 듣는 것 만으로 끝나는 것이 아니고 그이 이야기를 듣고 그 이야기들을 종합적으로 머리 속에서 분석이 동시에 진행되어야 한다. 고로 많은 분석가들은 특별히 역동적정신의학에서 치료사는 2개의 역할을 동시에 해야 한다는 것을 강조한다. 환자의 이야기를 경청하는 것과 동시에 그 이야기를 들으면서 환자가 하는 말들의 내용들을 분석하는 관찰자가 되여야 한다는 점이다. 그래서 경청자와 관찰자가 동시에 함께 작동을 하기 때문에 이러한 듣기와 말하기의 인터뷰 훈련의 과정을 반드시 필수과목으로 이수를 하게 된다(치료자가 공부를 한 미국의 경우에 해당).

흔히 환자가 치료자와 대화를 거부하면서 이야기를 하기 싫어하고 거부하는 경우도 많다. 이러한 경우에는 치료사가 그 환자가 입을 열고 자신의 솔직한 이야기를 하도록 하는 기술이 필요하다. 유능한 심리치료사는 우연히 태어나는 것은 아니다. 수 많은 경험들과 이론들로 무장을 해서 그들이 스스로 마음을 열고 그들이 이야기를 하도록 만들어야 한다. 이것이 바로 인터뷰의 기술이다. 이 기술이 치료사의 능력의 제 1차 관문이 된다.

 D양은 중학교 2학년 여학생으로 어머니에 의해서 치료사에게 심리치료를 받으러 왔다. 어머니가 10분 정도 이야기를 하고 나가면서 2시간 컨설팅 비용을 지불하는 것을 보고 그 때서야 D양이 자신이 심리치료사에게 오게 되었다는 것을 알게 된 것이었다(치료자는 간판이 없다, 그 이유는 다음의 블로그에 들어가보라). 어머니가 치료실 문을 열고 나가자 말자 D양은 노발대발했다. “선생님(치료사)! 나는 치료가 필요 없습니다. 어머니가 나에게 거짓말을 하고 나에게 심리치료를 받는다는 말을 하지 않았습니다. 나는 할 말이 없습니다”라고 입을 다물어버렸다.

치료자는 D양을 달래기 시작을 했다. 어머니가 D양에게 이야기를 하지 않았던 것은 D양에게 심리치료를 받는다는 것을 미리 이야기를 하게 되면 D양이 여기에 오지 않을 것이라고 생각을 했기 때문에 미리 이야기를 하지 않게 된 것입니다. 어머니는 D양의 고민과 갈등에 노심초사해서 D양의 문제를 해결해 주고자 이렇게 일부러 오게 한 것입니다. D양이 이야기를 거부한다고 해서 이미 컨설팅 비용을 지불 받았기 때문에 환불을 할 수는 없습니다. 고로 이곳에 왔으니 이야기를 해 보세요. 치료사가 도와주겠습니다. D양은 틀림없이 혼자서 고민하고 갈등하고 괴로워하면서 고통 속에서 힘들 시간을 보내고 있었을 것입니다. 그 고통을 이야기를 해 보세요. 내가 D양을 도와드리겠습니다 라고 정중하게 따뜻하게 공손하게 존중하는 태도(치료자는 치료실 안에서는 초등학교 학생들이라고 해도 존칭으로 경어를 사용한다. 이것은 손님의 인격을 존중한다는 뜻)로 이야기를 했을 때 D양은 천천히 눈물을 흘리면서 입을 열게 되었다.

 “선생님 나 머리 속에는 한번씩 하느님이 들어와서 명령을 합니다.”(D양의 분석 치료는 아래의 망상장애 분석을 보라). 물론 D양이 치료실에 오지 않겠다는 거부 때문에 D양의 어머니가 치료자에게 미리 연락을 해서 어떻게 자녀가 심리치료를 거부하는데 이곳에 오게 할 방법이 없겠는가? 하고 전화로 요청을 한 것을 치료자가 어머니와 협력으로 이와 같은 아이디어로써 이곳에 오도록 한 것임을 이후에 D양에게 알려준 것은 물론이다. D양은 2시간 컨설팅을 끝내고 치료실 문을 나가면서 밖에서 기다리고 있던 어머니와 함께 집으로 가면서 “어머니 선생님에게 치료를 받도록 해 주세요. 내가 새로운 사람이 되겠습니다” 라고 이야기를 한 것을 이후에 어머니로부터 전해 들었다.

인터뷰 혹은 치료 과정에서 치료자는 정해진 룰의 치료 스케줄로 따라가는 것은 아니다. 가설은 설정이 되어져 있지만 매주 마다 계속되는 치료의 과정은 치료를 받는 사람이 자신의 이야기를 가지고 오기 때문에 정해진 스케줄대로 진행되어지는 것은 아니다. 최근에 많이 유행을 하는 3개월 인지-행동 프로그램 혹은 4개월 심리치료 프로그램들은 정해진 스케줄과 치료 목표가 있기 때문에 그 스케줄대로 진행이 되는 것이 특징이다.

치료자는 가설 이외에는 그 치료 회기 시간마다 환자가 진행하는 내용으로 2시간을 진행하게 된다 고로 강압이 없다, 환자가 스스로 이야기를 하는 것을 분석으로 따라가기 때문에 치료 회기 시간을 환가가 컨트롤하고 자유롭고 편안함을 제공하는 것이 특징이다. 매시간 치료 회기 때마다 치료가 시작 될 때 치료자는 “그 동안 어떻게 지냈습니까?” 라고 질문을 한다. 이때 환자는 자신이 1주일 동안 경험하고 느끼고 그리고 일어난 사건들을 좋은 것이나 나쁜 것이든지 간에 이야기를 하게 되면서 치료 회기는 그 이야기를 중심으로 연결되어 간다. 자신이 하고 싶은 대로 이야기를 하는 것이다. 대신에 치료사는 그의 이야기를 들어주고 경청하고 마지막 30분에는 그것을 분석으로 왜 그러한 생각과 행동으로 연결되고 있는가? 를 설명해준다. 즉 내면의 머리 속에서 어떤 생각과 상상과 느낌과 감정들이 그의 행동으로 연결되고 상상으로 이어지는가?를 깨닫게 해서 자아의 작동원리를 알게 만들어준다.

위에서 B군의 사례에서 첫 컨설팅 시간에 B군에게 하고 싶은 이야기를 해 보라고 했을 때 B군은 “선생님 나는 어머니로부터 사랑을 받지 못했습니다”라고 이야기를 하면서 시작되었다. 치료자가 어떤 점에서 어머니로부터 사랑을 받지 못했다고 느꼈습니까? 라고 질문을 했을 때 B군은 내가 어머니에게 이야기를 할 때 마다 어머니는 나의 말에 아무 말도 반응도 없었습니다. 선생님! 내가 말을 할 때 어머니가 장단을 맞추어 주여야 하는 것이 아닙니까? 라고 말을 했다. 치료자는 어머니가 장난을 맞추어준다는 것이 무슨 말이지 소상하게 예를 들어서 설명해보세요 라고 했을 때 B군은 내가 어머니에게 말을 할 때 어머니가 내 말을 듣고 “흥”, “맞아”, “그래서?” 등을 이야기를 해주어야 하는 것이 아닙니까?” 치료자는 이 말에 공감으로 “맞습니다. 그렇게 해주어야 말을 하는 사람이 신이 나서 이야기를 계속하게 됩니다. 손님의 말이 정확합니다. 계속해서 이야기를 해 보세요.”

B군은 계속을 했다. 어머니는 반응이 없습니다. 나는 무시당하고 내 이야기를 듣지 않고 거부당함을 느낍니다 그것은 어머니가 나에게 관심도 없고 흥미도 없기 때문이라고 나는 생각합니다. 그것이 바로 어머니가 나를 사랑하지 않는다는 것입니다.  치료자는 그의 말을 듣고 나서 인정을 해줬다. “맞습니다. 손님(치료자는 환자라는 말 대신에 치료자를 방문한 손님으로 호칭)말이 맞습니다. 그렇다면 언제부터 그렇게 느꼈나요?” 라고 질문을 했을 때 B군은 “어린시절부터 그랬습니다”. 어린시절이라고 했는데 대충 언제부터 입니까? “내가 기억을 하기에는 5살 때부터 입니다”. 형제들이 있나요? 라고 물었을 때 B군은 누나가 2명이 있습니다. 첫 번째 누나는 4살 차이고 둘 째 누나는 2살차이 입니다. 누나들과 관계는 어떡했나요? 라고 물었을 때 누나들이 나에게 함부로 하고 나를 무시했습니다. 큰 누나는 매번 나를 비하하고 비판하고 나를 좋지 않게 보고 말로 나를 처벌했습니다. 둘 째 누나는 어머니가 나에게 공부를 가르쳐 주라고 했기 때문에 나에게 공부를 가르쳐 주면서 내가 잘 모르면 내 등짝을 때렸습니다. 예고도 없이 등짝을 후려쳤습니다.

아버지와 관계는 어떠했습니까? 라고 물었을 때 “아버지는 나에게 대화를 한 적이 없습니다. 나는 아버지 앞에서는 이야기를 할 수가 없습니다.” 아버지와 대화가 없다고 했는데 함께 살면서 이야기가 전혀 없었나요? 라고 물었을 때 “아버지는 나에게 늘 지시 명령이 전부였습니다. 이렇게 해라, 저렇게 하지 말라 라고 이야기를 하는 것이 전부였습니다. 아버지는 내 이야기를 들어주는 것이 전혀 없었습니다.” 지금 대학에 다니고 있다고 했는데 어느 대학에 다니고 있나요? 라고 물었을 때 “xx 대학 xx 학과에 1학년을 마치고 휴학계를 냈습니다. 전공은 내가 원하는 것이 아니고 아버지가 그 학과에 가면 졸업 후에 취업이 쉽다고 해서 그곳에 갔습니다. 그런데 그 학과를 전공하고 싶은 생각이 전혀 없습니다.” 여기에서 B군과 가족 구성원들 사이에 관계가 윤곽으로 드러난 것이다.

이야기는 계속해서 흘러갔다. 학교시절은 어떡했나요? 기억이 나는 데로 이야기를 해 보세요 라고 했을 때 B군은 “선생님 나는 초등학교 시절에는 큰 문제가 없었습니다. 그런데 중학교시절에는 힘들었습니다.” 어떻게 힘들었나요? 이야기를 해 보세요 라고 했을 때 B군은 “중학교 시절에는 크게 나를 괴롭히는 사람은 없었지만 나는 늘 외톨이였습니다. 그래서 늘 휴대폰으로 게임을 했습니다.” 어떻게 게임을 했나요? “밤에 잠이 오지 않았습니다 그래서 너무 많은 생각들이 몰려와서 게임을 하게 되면서 생각들에 빠지는 것을 막아서 마음이 펀했습니다. 그래서 게임을 하다가 보니 새벽 4시, 5시가 되었고 그 때 잠을 자게 되었습니다”. 그렇다면 학교에 가기 위해서 7시 혹은 8시에 깨어나야 하지 않습니까? 학교에는 시간에 맞추어 갔습니까? 라고 물었을 때 B군은 “학교에는 정시에 갔습니다. 대신에 나는 학교에서 오전에는 늘 잠만 자게 되었습니다”. 언제부터 언제까지 그렇게 학교 생활을 하게 되었나요? 라고 물었을 때 B군은 중학교 1학년 때부터 지금까지 그렇게 하고 있습니다. 여기에서 치료자는 깜짝 놀랬다.

중학교 3년 그리고 고교 3년 그리고 대학 1학년까지 그리고 휴학 후에 1년까지 합치면 8년 동안 새벽 4시 혹은 5시에 잠을 자고 아침에 일어나서 학교 수업은 오전은 잠을 잔다고 했다는 말에 놀래서 “손님은 그것을 부모님이 알고 있었나요?” 라고 질문을 했을 때 B군은 “부모님은 모릅니다. 대충 밤늦게 잠을 잔다는 것을 알고 있지만 학교 생활은 모릅니다”라고 대답을 했다. 치료자는 B군에게 학교 성적은 어떠했나요? 라고 물었을 때 B군은 “학급에서 늘 2등 3등을 했습니다”라고 말을 했다. 공부를 어떻게 했습니까? 라고 물었을 때 “시험기간이 되면 친한 친구에게 노트를 빌려서 죽자고 공부를 했기 때문입니다”.

그렇다면 대학 1학년 때에는 강의는 오후 시간으로 미루어서 강의를 들었습니까? 라고 물었을 때 “정상적으로 강의를 아침시간부터 동료들과 함께 들었습니다. 그러나 오전 4시, 5시에 잠을 잤기 때문에 오전 강의는 강의 시간에 잠만 잤습니다. 그런데 중간 고사가 다가오면 친한 친구의 잘 정리된 노트를 복사해서 외우고 죽기 살기로 공부를 했기 성적을 받을 수 있었습니다”라고 이야기를 했다. 대학의 학점은 어느 정도였습니까? 라고 물었을 때 B군은 “2.2를 받았습니다”. 2.0 이상은 학사 경고에 해당되지 않기 때문에 보통으로 성적을 받은 것에 치료자가 놀라게 되었다. 부모님은 B군의 학습 습관을 몰랐고 그리고 B군의 성적이 중, 고교 시절에는 좋았기 때문에 신경을 쓰지 않는 것으로 보였다.

치료자는 B군이 환청을 듣고 있다는 것과 신경정신과에 가서 조현병으로 치료를 받고 있다는 이야기를 어머니로부터 들었기 때문에 B군에게 “그 환청이 언제부터 그리고 어떤 환청을 듣고 있는지 소상하게 이야기를 해 보세요”라고 했을 때 B군은 “그 사이비 종교 단체에서 빠져 나왔을 때 가슴 속에서 불덩어리가 있다는 것을 느꼈고 그리고 속이 답답해지고 분노가 치밀어 올라왔습니다 그리고 그 시점에서 ‘허유’ ‘내, 원참’, ‘휴유’라는 한숨 소리가 들리기 시작했습니다. 그런데 처음에 나는 그것이 가족구성원들도 다 듣고 있는 것으로 생각했는데 나중에 보니까 내 혼자만 듣게 된다는 것에서 그것이 환청이라는 것을 알게 되었습니다.” 치료자는 환청의 빈도수를 물어 보았다. 환청이 하루에 10번 이상씩 들린다고 했다. 그러나 그 환청은 조현병 약물을 복용하고 나서부터 들리지 않는다고 했다. 언제부터 신경정신과 치료를 받게 되었는가? 라고 물었을 때 B군은 1달 전부터 약물치료를 받고 있다고 했다. 그렇다면 사이비 종교에 가입하고 나서 신경정신과에서 치료를 받기 시작할 때까지 약 4개월의 시간이 경과된 것을 알 수 있었다.

치료자는 B군에게 이곳에서 정신분석 심리치료를 받게 되기 이전에 다른 심리치료 혹은 상담 치료를 받아본 적이 있는지? 를 물어 보았을 때 B군은 인터넷에서 xxx 상담소에 가서 1시간 동안 상담을 받았다고 했다. 그곳에서 어떤 내용의 상담을 받았는지? 물어 보았을 때 xx 치료 프로그램으로 상담을 받고 나서 마음에 들지 않았기 때문에 그만 두었다고 했다. 이곳에 오게 된 것은 어떻게 해서 오게 되었는지?를 물어 보았을 때 어머니가 인터넷에서 선생님의 홈 페이지에 조현병에 대한 글을 보고 이곳을 소개해주었기 때문에 오게 되었다고 이야기를 했다.

1시간 30분의 시간이 흘러갔고 치료자는 B군의 어머니를 치료실에 오시라고 해서 어머니와 B군에게 1시간 30분 동안 B군과 대화를 통해서 얻은 정보를 가지고 브리핑을 해 주었다. 치료자는 어머니에게 몇 가지 질문을 했다. 어머니는 B군이 새벽 4시, 5시에 잠이 들어서 아침 8시경에 일어나서 준비를 해서 학교에 등교를 하는 것으로 알고 있었는지? 이것이 불면증이라는 것을 알고 있었는지? 에 대해서 물어 보았을 때 어머니도 아버지도 아들의 이러한 수면 습관을 모르고 있었다. 치료자는 B군이 8년 동안 게임에 빠져서 새벽에 잠이든 것은 일종의 정상의 일과에서 벗어나서 불면증인 된 것을 설명을 하면서 가족 구성원들 사이에서 소통이 막혀 있다는 것을 지적을 했다. 그 이유는 B군이 자신의 고통과 문제점을 가족구성원들 특별히 부모님에게 이야기를 하지 않았다는 것이 그 증거이다.

특별히 B군은 누나들로부터 평가절하와 처벌을 받았다는 것과 그리고 어머니와 소통이 단절되어서 B군이 어머니와 대화를 할 때 아들의 대화에 장단을 맞춰주고 경청을 하지 않았기 때문에 아들 B군은 어머니의 사랑을 받지 못하고 어머니로부터 무시당한 것으로 사랑을 받지 못하고 있다고 스스로 판단하고 있다는 점을 지적을 했다. 특별히 B군은 아버지와 대화를 한번도 하지 않았다는 것과 아버지가 하는 말들은 모두가 지시 명령으로 이것을 이렇게 해야 한다. 삶을 이렇게 살아야 한다 등으로 말을 하는 것이 전부였다고 한 것을 분석으로 설명을 해 주면서 부모님이 아들 B군의 이야기를 들어주고 표현을 하도록 해주고 그의 의견과 생각의 타당성을 인정해주지 않았기 때문에 B군은 동료들과 어떻게 대화를 해야 하는지?를 모르는 사적(私的)인 대화의 능력이 결함이 되어 대인관계가 제대로 되지 않았기 때문에 B군은 게임에 빠지게 되었다는 것과 그리고 게임에 빠지게 된 원인은 고민과 갈등 때문에 생각이 꼬리를 물고 잠을 잘 수 없게 되자 이것을 막기 위해서 게임에 빠져 게임 중독으로 흘러간 것으로 분석을 해 주었다.

앞으로 치료는 B군이 5살 때 성장이 멈추어버린 자아의 성장을 재개하는 것에 초점이 맞추어지고 대화로써 말을 하는 훈련이 필요하다는 것과 생각과 상상과 느낌들이 너무 뒤엉켜서 잠을 설치는 것은 고민과 갈등을 이야기를 하면서 그들을 이해하고 정리를 해 나가면 머리 속에서 재 분류가 되고 마음의 안정을 얻을 수 있을 것이라고 브리핑을 해 주었다. 제 1 단계 가설이 형성된 것이다. B군의 요청으로 어머니와 아버지가 6개월 치료 계약을 하게 되었고 B군은 1주일에 2회씩 1회기 당 2시간으로 분석 치료가 시작되었다.

여기에서 치료자가 주로 사용하는 학자들의 치료 이론들을 잠깐 소개하고자 한다. 치료자는 어느 특정한 한 사람의 치료 이론을 그대로 사용하지 않는다. 지금까지 수 많은 저명한 정신분석가들의 정신분석 이론들을 수용해서 치료에 사용한다. 프로이트의 이론을 바탕으로 크레인의 대상관계, 몰러의 분리와 개인화 이론 그리고 컨버그와 코호트의 응용 정신분석 그리고 건드슨의 경계선 장애 이론과 마스트슨의 청소년 조현병 치료, 오가덴의 심한 만성 조현병 치료 이론 그리고 지오바치니의 반전이 이론 등등 여기에다 정신분석가이자 가족 치료의 대가인 예일 대학의 리즈(Lidz)의 이론을 첨가해서 사용한다. 이들 이론들을 종합적으로 뒤섞어서 사용한다. 환자들은 모두가 다 각각의 다른 가정환경에서 성장이 다르기 때문에 위의 학자들의 이론들을 그때그때 알맞은 이론으로 취사선택을 해서 사용한다 고로 특별한 사람의 이론에만 국한시키지 않는다. 치료자는 끊임없이 저서들을 읽고 연구하고 이론적인 개발과 치료기법들을 수용하고 치료에 응용한다.

최근에 미시간 주립 대학의 조현병 치료 프로젝트로 조현병에 대한 특별한 치료를 평생동안 해온 미시간 대학교수인 카렌(Karon)의 저서인 “조현병 환자의 심리치료”라는 저서에서 미국에서 조현병의 제 1 세대로 처음부터 조현병의 연구에 뛰어들어서 조현병의 치료에 새 역사를 창조한 셀리번과 그의 동료인 프롬-레이크만의 치료이론을 흥미있게 소개를 받게 되었다. 셀리번의 이론은 다른 블로그에서 많이 소개가 되었다. 그런데 지금까지 빠진 부분을 소개하면서 그의 치료 이론이 어떻게 응용되어지는가?를 살펴 보고자 한다.

셀리번은 프로이트의 이론을 수정을 해서 대인관계 정신분석을 창조한 사람이다. 그는 프로이트의 구순기(0세-1세), 항문기(1세-3세), 오디팔기(3세-5세), 잠재기(6세-12세), 성기기(13세-19세)의 5 단계로 분류하지 않았다. 대신에 그는 유아기로 비구두어기로 언어 습득 이전에 감정어로 소통을 하는 것으로 그리고 어린이기로 엄마의 불안이 어린이에게 반사되어 전이가 일어나는 시기로 그리고 학동기(또래기)로 협력과 경쟁의 시기로써 같은 성별의 동료들과 어울리는 시기로 그 다음에 사춘기로 섹스의 욕구가 등장하는 시기로 이성에 눈을 뜨는 시기로 그리고 청소년기 전기로 이성교제와 사회에 진출을 시작하는 단계 그리고 청소년 후기로 삶의 설계와 미래에 대한 계획을 그리고 성숙기로 어른이 되는 시간으로 분류를 했다. 그의 분류에서 그는 조현병의 대인관계의 문제점이 유아기에서 시작된다고 보았다 그리고 의사소통의 결함이 핵심으로 지적을 하면서 가족들과의 관계에서 의사소통과 결함이 근본적인 문제의 핵심으로 지적을 한 것은 그의 사후에 50년이 흘러가면서 지금의 조현병 치료에 핵심으로 자리잡고 있다는 점에서 그의 천재적인 혜안이 주목을 받고 있다는 점이다.

미시간 주립 대학의 조현병 치료 프로젝트에서 정신분석가인 카렌은 조현병의 치료는 신경층 치료와는 구별되어져야 한다고 강조를 했다. 신경증 치료에서는 신경증 환자들은 불안에 놀라서 압도되어진 환자들임을 강조한다. 반대로 조현병 환자들은 불안 보다 더 극심한 테러에 놀래서 압도된 사람으로 정의를 하고 있다. 신경증 환자들은 자발적으로 치료에 참여하는 사람들이다, 고로 그들은 치료사들과 환자들이 함께 공동으로 상호작용으로 자신들의 무의식적인 원인들을 탐색하고 분석하는데 스스로 참가를 하는 사람들이다. 반대로 조현병 환자들은 치료를 부여 받은 사람들로써 의사소통의 결함과 대인관계의 부족으로 스스로 탐색에 참가할 수 없는 사람들로 정의를 하고 있다. 신경증 치료에서는 분석가들은 환자들에게 수동적으로 스스로 탐색을 하도록 하고 중립적인 치료 자세를 취해야 하는 프로이트의 정통파 분석을 따라가는 것이 특징이다. 반대로 조현병의 치료에서는 분석가는 능동적인 자세로 환자들을 리더를 해야 한다. 환자들은 스스로 탐색할 능력이 없다. 그들의 대화는 결함으로 충동적이고 분노에 참을성이 적고 폭발적이고 치료를 거부하는 스타일이기 때문에 수동적인 치료 기법을 수정해서 환자들을 이끌고 가야 한다는 것을 강조하고 있다.

이미 정신분석의 수정과 응용을 주장하는 학자들은 바로 위의 조현병 환자들의 특징 때문에 이것은 오래 전부터 왜 정신분석이 신경증 치료에만 국한 시켰는가? 하는 프로이트의 견해를 수정한 이유가 된다. 정신분석을 신경증환자에게 국한시킨 분석가들이 공통적인 주장은 조현병 환자들을 정신분석으로 치료를 할 수 없는 사람으로 그들이 조현병을 불치병으로 약물치료에만 가능하다는 고정관념을 깨부수어야 함을 강조한다. 그들이 조현병 환자의 치료에서 실패를 거듭했기 때문에 성공하지 못한 경험 때문임을 지적하고 있다. 실제로 조현병 환자들은 조현병이 아닌 환자들의 치료와 비교를 하면 적어도 최소 5배 이상 치료하는데 에너지가 소비되고 치료하기가 어렵다는 것은 치료자 역시 수없이 경험을 했다. 그러나 치료가 어렵다고 해서 치료 비용을 조현병 환자들에게 더 많이 받는 것은 아니다. 똑 같은 치료시간을 치료를 한다는 점과 그리고 신경증 환자들과 조현병 환자들의 치료 비용은 똑 같다는 점에서 조현병의 치료에서 놀랜 치료사들이 조현병을 기피하고 불치병으로 간주해버리는 것을 꼬집고 있다.

 

여기에서 다시 조현병의 치료를 전쟁에 나가는 군인들과 비교해보자, 좋은 무기 즉 치료 이론으로 무장을 했다고 해서 전쟁에서 반드시 승리하는 것은 아니다, 즉 좋은 무기와 더불어 전쟁에서는 전술과 전략이 중요하다는 것을 상식적이 아닌가? 조현병 치료에서 전략과 전술은 치료 기법들에 해당된다. 어떤 치료 기법들이 적용되어지는가? 라는 것은 심리치료를 하는 전문가들에게 가장 중요한 요소이다. 이 치료 기법을 습득하기 위해서 치료자는 수 많은 분석가들의 저서들을 전부 구입을 해서 분석적으로 연구를 했다. 즉 이름난 유명인들의 분석가들의 저서를 모두 구입을 해서 치료의 과정을 연구한 것이다. 예를 들어서 오가덴의 만성 조현병 환자에 대한 그의 저서 7권, 컨버그의 저서 6권, 헬리의 저서 7권, 모델의 저서 5권, 마스트슨의 저서 5권, 지오바치니의 저서11 권, 스톨러 6권 등이다(상세한 저서들은 치료자의 홈 페이지 전문서적 안내에 들어가서 치료자가 번역으로 소장하고 있는 500여권의 저서들을 보라).

조현병 치료에서 많이 사용되는 치료 기법들로써는 조현병 환자들은 심리적인 공간을 박탈당한 사람들이다 즉 개인의 사적인 공간이 없는 사람들이다(이점은 모든 장애자들에게 공통되지만 좋현병은 더욱 더 심각하다). 부모님들이 세대 차이를 인정하지 않고 자녀들의 생각을 독립된 인격체로 인정을 해주지 않고 자신들의 생각과 사고와 느낌들과 일치되도록 강압과 처벌을 했기 때문에 자녀들 특별히 조현병 환자들은 나의 심리적 공간 즉 자아가 없다. 수동적이고 복종적이고 부모와 갈등이 생긴 경우에는 처벌이 따라왔기 때문에 부모의 생각과 느낌에 일치되는 것이 특징이다. 가족의 의사소통에서 이중구속 이론은 조현병 환자 가족들의 의사소통의 특징으로 이미 밝혀져서 치료자가 블로그에서 여러 번 밝힌 내용이다. 부모의 눈치, 비위를 맞추려고 하고 복종적으로 성장을 했기 때문에 동료들과 사적인 대화를 할 수가 없다(위에서 사례에서 B군의 경우를 보라).

부모님과 자녀가 특별히 너와나의 하나됨의 관계로 찰떡처럼 뒤엉켜 있다. 너와나의 하나됨은 출생 직후에 4개월에서 6개월 사이에는 정상적인 발달이지만 7개월-9개월의 엄마의 얼굴을 알아보는 시기에서 엄마와 분리불안의 시점에서 어린이는 자신이 엄마와 분리된 실체임을 지각하기 시작하면서 분리와 개인화의 발달로 연결되어져야 한다. 그러나 조현병의 부모들은 자녀들이 자신의 생각과 일치되지 않으면 불안으로 인한 두려움 때문에 자녀들의 분리를 인정해주지 않는다. 고로 부모로부터 사춘기가 시작되는 4학년(빠른 경우) 5학년 6학년 때부터 자치심과 독립심을 배양해 나갈 수가 없다. 조현병의 특징이 15세부터 25세까지의 특징들이 이것을 말해준다(지금은 55세까지 확대). 미래의 조현병 어린이들은 부모님이 친구들, 동료들과 어울리는 것을 좋아하지 않아서 부모님의 집안에 갇혀서 성장하게 된다. 친구들의 집에 놀러 가거나 친구들을 집에 데리고 와서 노는 것을 부모님이 싫어한다는 점이다. 고로 동료들로부터 부모님의 결핍된 부분들을 배우고 수정하는 기회가 차단되어버린다는 점이다. 그들은 청년기가 시작되면서 동료들과 어울리지 못하고 동료들과 갈등에서 놀라서 자신의 내면 속으로 상상의 세계로 빠져버리는 것이 특징이다(위의 사례에서 B군은 휴대폰 게임에 빠진 것을 보라).

아버지의 잦은 실직으로 경제적인 어려움 때문에 어머니와 아버지의 잦은 부부 싸움들이 자녀들에게 영향을 미친다. 예일 의과대학에서 정신과 교수이자 정신분석가이자 가족치료사인 데오도어 리즈(Theodore Lidz)는 1950년대부터 예일의과대학 부속 병원에 입원중인 조현병 환자의 17명의 가족들과 건강한 17명의 가족들을 비교 집단으로 7년 동안 연구를 해서 가족구성원들의 다자관계를 분석으로 밝혀냈다(셀리번의 대인관계의 강조). 실직으로 직장을 잃어버린 아버지는 부인의 보챔들과 무시로 평가절하되어서 양육에서 배제되어 무능력자로 낙인이 찍혀서 가장으로써의 권위의 상실을 회복하기 위해서 끝없이 갈등을 만들어내면서 가족의 분열을 만들어낸다, 즉 아버지가 소외되고 어머니가 자녀들을 자신의 편으로 끌어서 가족의 구조가 한쪽으로 기울어져서 치우친 가족(marital skew)의 특징을 보이게 된다.

반대로 아버지가 가부장적이고 폭력적이거나 혹은 강압적이 되는 경우에는 즉 아버지가 좌지우지 하는 가정은 가족 구성원들이 양쪽으로 편이 갈라지면서 두 쪽이 나버리는 분열된 가족(marital schism)이 된다. 자녀들은 한쪽 부모와 밀착으로 성장을 하면서 사춘기를 통과하게 되면서 근친상간의 욕구에 놀라서 혼란하게 된다. 양쪽으로 둘로 쪼개어져서 양분된 가족에서 어머니와 아들 관계는 어머니가 남편을 대신해서 아들을 자신의 편으로 끌어 들려서 아들의 독립심을 막아버리는 경향이 많기 때문에 아들이 조현병이 되는 빈도수가 많았다. 반면에 아버지와 딸이 가까운 경우에는 딸이 조현병이 되는 빈도수가  많았다.

특별히 경제적인 어려움들이 자녀들과 가족구성원들에게 영향을 미쳐서 사회문화적으로 저소득층의 자녀들이 중상류층의 자녀들보다 조현병의 발생 비율이 12배나 많았다. 조현병은 저소득층의 정신장애의 특징으로 드러났다.

이러한 연구는 종래의 대상관계 치료 이론에서 조현병의 기원을 0세-3세로 보기 때문에 주로 엄마에 초점이 맞추어져 있었다. 차갑고 감정이 없는 엄마, 냉장고 엄마, 아들을 좌지우지 하는 엄마와 관계에 초점이 맞추어진 것에서 한걸음 더 나아가서 엄마의 결함에 더욱 더 기름을 붓는 역할을 하는 남편과 부부관계가 엄마에게 더욱더 영향을 가중시킨다는 것으로 첨가되어지게 되었다.

리즈는 의사소통의 결함을 실험적인 방법들을 통해서 밝혀냈다. 45명의 조현병 환자와 부모들 사이에 의사 소통 그리고 49명의 건강한 자녀들과 그들의 부모와 의사소통을 TAT(그림들을 보고 상상을 이야기를 하도록 하는 카드들)와 로샬 테스트(잉크방울로 만들어진 그림을 보고 그것을 이야기)를 사용해서 대화의 분석에 사용을 했다. 그 결과 조현병 환자들의 부모들의 대화 소통 방식에서 왜곡되어진, 비합리적인 소통방식을 밝혀냈다. 조현병 환자의 부모들은 대상들을 해석할 때 애매하고 분열되고 조각나 있었다. 주의관심을 한 곳에 모으는데 혼란스러웠다, 선택적 주의 집중이 안 되고, 개념의 명료성이 결여, 타인에게 반응을 끄집어내는데 어려움 등이 있었다. 불필요한 질문이 많았다(룰과 규정의 설명이 기술된 자료가 그 검사지에 설명이 있었지만 그들을 자세히 보고 이해하지 못했다). 맥락을 이해하고 이어가는데 어려움이 있었다. 한 개를 분류할 때 이전의 분류와 겹치고 끊임없이 질문을 했다. 까다롭고 트집을 잡았다. 그들에게 자료들을 보여주고 대화를 할 때 검사자들이 짜증이 나고 시간이 두 배 이상으로 많이 걸리고 너와 나의 영역의 구분이 없었다. 검사자들이 에너지 고갈됨을 불평을 하면서 고통스러움을 털어 놓았다(Lidz, 1985; Struss, 1980; 주㈜: 참고).

위와 같은 조현병 환자들의 부모님의 대화의 스타일에서 이미 자녀들은 성장을 하면서 대화를 하는 것에서 어려움으로 대화를 기피하고 언어 기술을 습득하는데 결함이 생긴 것이 밝혀지게 된 것이다. 조현병 치료를 하는 분석가들의 공통된 견해들은 의사소통은 가족들과 상호관계의 산물이라는 점이다. 특별히 조현병의 특징이 사고 장애가 아닌가!

호주의 시드니 대학의 정신과 교수이자 정신분석가인 미아레(Mearles, 2000, 2005, 2012a, 2012b: 주㈜: 참고)는 구두어가 시작되는 1세-3세 그리고 상징어가 등장하는 3세-5세의 사적인 자아의 결함으로 자신의 생각과 느낌과 감정들을 동료들에게 의사소통의 부재를 강조하고 있다. 조현병 환자들이 동료들과 관계에서 생기는 갈등으로 내면의 상상의 세계 속으로 철수해버리는 것을 강조하고 있다. 가족 생활에서 사회생활로 나와야 하는데 사회생활에 대한 두려움과 공포와 거부감으로 가족 생활 속에서 가족구성원들과 단절된 체로 자신의 상상의 세계 속에서 살고 있는 것을 지적하고 있다.

여기에서 옛날의 중국의 손자병법에서 손무가 한 유명한 말이 바로 지피지기면 백전백승 (知彼知己百戰百勝)이다 라는 말이다. 적을 이기기 위해서는 적의 특징을 알아야 한다. 조현병 치료에서 상대방인 조현병 환자의 특징을 소상하게 알아야 한다, 동시에 나의 약점을 알아야 한다는 것이다. 치료사가 전지전능한 사람이 아니다, 약점을 가지고 있는 사람이다, 고로 자신의 약점을 숨기거나 감추려고 하는 것이 바로 조현병 환자들에 의해서 귀신 같이 감지가 된다는 것이다.

먼저 조현병 환자들의 공통점은 다음과 같다. 그들은 심각한 철회를 보인다는 점이다. 에너지의 철회가 아니다, 세상에 대한 철회이다. 세상으로부터 탈출하고 싶은 욕구이다, 세상이 무가치하게 보이고 세상과 접촉하고 싶어하지 않는다. 참가할 가치가 없는 것으로 보인다. 그들은 세상에 대한 무한한 두려움이다. 세상 사람들을 무한하게 믿지 않는다. 그러나 그의 심층에는 사실은 자신감이 낮아서 세상을 대처해 나갈 수가 없는 사람들이다. 그는 지금 자신의 입장을 바꾸어서 이제는 세상이 자신을 받아들이지 않는다고 바뀐 것이다. 다른 사람들로부터 멀리 떨어져 있으려고 한다, 다른 사람들이 자신을 다치게 하려고 한다고 믿고 있다. 다른 사람들이 그를 거부한다고 믿고 있다. 다른 사람들과 접촉하게 되면 해로움을 가져온다고 믿고 있다는 것이다.

조현병 치료의 제 1 세대의 권위자인 프롬-레이크만은 조현병의 치료에서는 신경증 치료와 달리 환자들의 망상, 환각, 환청을 막거나 차단시키지 말 것을 당부하고 있다. 그 이유로써 그들은 상상의 세계, 망상의 세계, 환각의 세계 속에서 자신의 자아에 대한 보상을 받고 있기 때문에 그들에게 출구를 열어주지 않고 막아버리는 것은 그들의 입을 닫게 만들어버리는 것임을 강조를 한다. 치료사는 그들의 망상, 환각, 상상의 세계에 들어가서 그들과 함께 그들을 나누는 것이 제 1 차 치료의 과정임을 강조하고 있다. 그녀는 망상을 해석하지 말고 그들을 수용하고 인정을 할 것을 주문하고 있다. 그들과 그 망상과 환각들을 나누는 것이다. 이 지점에 도달하지 못하면 치료를 실패한다고 경고하고 있다. 조현병 환자들은 그들의 대화기술과 상징적인 해석에 능력이 부족하기 때문에 치료사는 먼저 그들과 대화를 하는 방법을 터득해야 함을 강조한다. 그들의 대화에 익숙하고 그들의 스타일에 공감하고 수용되어지게 되면 그들이 치료자를 신뢰하게 될 때부터 본격적인 분석 치료가 시작된다는 것을 지적하고 있다.

고로 치료자는 수 많은 좌절에 참고 견딜 수 있는 인내심을 가져야 한다고 강조하고 있다. 조현병 환자들은 치료를 하는 사람을 끝없이 테스트를 하고 시험을 하면서 그들의 문제를 끝까지 참고 수용하고 인정하고 그들을 인간으로 대우해줄 수 있는가?를 테스트를 한다. 그러나 그것은 의도적이 아니고 무의식적이다, 그들은 이미 성장의 과정에서 부모님으로부터 수 많은 처벌과 거부와 동료들로부터 멸시 조롱을 받아왔기 때문에 사람들을 믿지 않는다. 사람들과 세상을 적으로 보고 자신들을 괴롭히고 학대하고 박탈하는 것으로 위험하다고 세상을 보기 때문에 치료자 역시 이러한 테스트에서 살아남아야 한다는 것이 치료의 제 1 차 과정이라고 강조하고 있다. 이것을 설명해주는 경구가 바로 조현병 환자들은 치료사의 약점을 파고 허점을 간파하는 것에 천재적인 사람이다라는 말이다.

여기에서 등장하는 치료 기법이 바로 반전이, 혹은 역전이의 기법이다. 환자는 치료자의 약점을 자신도 모르게 간파를 해서 치료사를 사지(死地)로 몰고 가게 된다. 다시 말해서 치료사의 헛점을 교모하게 공격해서 치료사로 하여금 화를 내게 하고 분노하게 하고 환자 자신을 처벌하게 만들어버리게 된다. 치료사는 결국에 자신의 약점에 걸려서 치료를 포기하고 치료를 거부하게 만드는 것으로 치료사로부터 치료 불가. 치료될 수 없는 장애자로 치료 거부를 선언 받게 된 그 환자는 결국은 치료사를 망가뜨린 승리자가 되는 것이다. 이것은 치료사의 감정이 환자에게 꺼꾸로 전이가 된다는 것으로 프로이트가 강조하고 있는 환자의 분노와 노여움을 치료사가 흡수해서 달래주고 풀어주어야 하는데 치료사의 분노가 거꾸로 환자에게 흘러가기 전이의 반대가 된 것으로 이것을 반전이, 역전이로 불린다.

치료자가 알아야 하는 것은 이러한 역전이는 환자가 어린시절에 부모님이 환자의 분노, 노여움과 사고와 생각들을 수용해서 환자의 불안을 감소시키고 달래주지 못했기 때문에 환자는 자신의 분노, 노여움을 억압해서 가슴 속에 눌러 놓은 것이 치료사와 관계에서 재 등장한 것이다. 치료사는 그 반전이의 현상을 그 환자와 치료사와의 관계의 패턴이 그 환자와 부모님과 평소의 관계패턴으로 반복되고 있다는 것을 깨닫고 이것을 건강한 방법으로 수정보완을 해주어야 한다. 여기에서 반전이, 역전이는 치료사와 환자의 관계에서 어린시절과 부모님과 환자의 관계가 반복되고 재연되어지고 있다는 것을 깨닫지 못한 치료사는 반전이를 뚫고 해쳐나갈 수가 없다는 점을 분석가들이 강조하고 있다.

치료자에게 정신분석 심리치료를 요청한 21세의 대학 1학년 휴학생인 조현병 환자 K양이 1주일에 3회의 분석 치료 회기로 약 6개월의 치료의 과정에서 어느 날부터 치료자와 이야기를 하기를 거부하고 2시간 동안 침묵으로 시간을 보냈다. 치료자가 그녀를 달래면서 이곳에 왔으니 이야기를 하고 가세요. 그대로 화를 풀어내지 못하고 치료실을 나가게 되면 하루 종일 분노해서 견딜 수가 없을 것입니다 라고 이야기를 하면서 지금 치료자에게 화가 많이 난 것 같은데 치료자에게 화를 낸다고 해도 좋으니 이야기를 해보세요 라고 했을 때 그녀는  “선생님에게 화가 납니다. 선생님은 나를 치료할 수 없을 것입니다. 선생님의 실력으로는 나를 고칠 수 없습니다.” “선생님의 깡통입니다.” “선생님은 바보 멍청이 입니다” 로써 치료사를 분노하게 만들기 시작했다. 그녀는 치료 회기에 빠지지 않고 참석을 하고 있지만(이것은 치료를 받고 싶다는 소망) 위와 같은 이야기를 하면서 3개월 동안 밀고 당기는 치료의 과정이 계속되었다.

치료자는 이 시점에서 반전이에 대한 저서를 읽고 있었다(Giovacchini, 1993, 반전이의 승리와 재난을 보라). 치료자는 그녀에게 “솔직하게 치료자가 화가 나고 분노가 느껴지는데 이것은 손님(환자)이 평소에 얼마나 자신이 대인관계에서 이러한 분노를 느끼고 고민하고 괴로워했는지?를 선생님이 모르고 있으니 선생님이 내가 느낀 것을 한번 직접 느껴보세요 라고 나에게 반사시키고 있다는 것을 내가 깨닫게 된 것을 감사하게 생각합니다. 계속해서 선생님에게 화가 나는 것을 행동으로 표현하지 말고 말로써 표현하세요”라고 했을 때 그녀는 통곡하면서 자신의 문제점을 시인하고 인정을 했다. 3개월의 밀고 당기는 반전이 문제는 해결이 되면서 치료는 급물살을 타게 되었다.

이러한 치료 기법은 일리노이 의과대학의 정신과의사이자 정신분석가는 지오바치니의 11권의 저서를 구입해서 읽으면서 그의 “반전이의 승리와 재난”의 저서에서 그의 명언이 있었다. 그에 의하면 환자는 치료사를 붕괴시키려고 무의식적인 온갖 수단들을 사용한다, 치료사는 그러한 환자의 전술에 넘어가게 되면 치료는 끝나게 된다. 치료사는 환자에게 “황소가 말뚝에 비비고 떠받고 그리고 온갖 행동을 아무리 해도 그 말뚝은 파괴되어지지 않는다”라는 깨달음을 심어주어야 한다. 그렇게 되면 환자는 치료사를 아무리 괴롭히고 토해내고 화풀이를 해도 치료사가 끄떡없다는 것을 확신하게 되면 그 때부터 안심하고 치료사에게 기댈 수 있다. 치료사는 그 말뚝이 되어야 한다라는 경구를 명심하고 이 치료 회기에서 새로운 깨달음을 얻게 된 것이다.

환자들은 그들이 지금까지 대인관계에서 수 많은 반복되는 반전이의 현상으로 자신이 스스로 거부당하고 멸시 당하고 조롱을 당한 관계들이 치료사와 관계에서 반복하게 되면서(무의식적인 것으로 일부러 그렇게 하는 것은 아니다, 그녀의 습관화된 대인관계의 특징) 치료사 역사 그녀를 버리고 떠날 것이고 그녀는 버림받게 될 것이라는 것을 스스로 무의식적으로 테스트를 하는 것으로 치료사가 여기에서 참고 견디고 그녀의 모든 화풀이 대상에서 파괴되어지지 않을 때 그녀는 치료사를 믿고 신뢰하게 되는 확신을 얻데 된다는 것이다. 조현병 치료에서 반전이의 기법을 습득하지 못하면 조현병 환자를 치료할 수 없다는 것을 절실하게 깨닫게 된 것이다.

조현병 치료사가 알아 두어야 한 또 한가지는 최근에 조현병 환자들의 재발 분석을 한 연구 결과이다(Karon, 1981). 조현병 환자들이 병원에 입원을 해서 몇 개월간 약물 치료에서 호전되어 퇴원으로 집으로 귀가 했을 때 재발의 첫 번째 요소가 가족들과 같이 생활을 하게 되면서 가족 구성원들 중에서 환자를 비난하고 비판하고 간섭하는 사람이 재발의 제 1 차 요소이고 두 번째 가족들 사이에 적대감정이고 세 번째 요소가 환자에게 감정적으로 너무 사소한 것에 지나치게 간섭을 하는 것으로 밝혀졌다. 이것은 조현병 환자들이 가족구성원들과의 관계에서 어린시절부터 받은 핵심 요소들임을 증명해주는 것이다.

치료자는 조현병 환자가 어느 정도 의사소통과 관계 개선이 되면 그를 가족구성원으로부터 간섭과 갈등을 줄이기 위해서 그를 가족으로부터 집을 나와서 혼자서 독립된 생활을 하도록 도와준다. 그것의 제 1 차적 목적은 치료실 안에서 감정을 달래고 기분을 좋게 해서 집으로 돌아가면 위와 같은 핵심 요소들에 위해서 환자는 가족구성원들의 몇 마디에 붕괴되어 원점으로 되돌아간다는 것을 알게 되면서 가족들의 재발 요소를 차단하기 위해서이다. 그리고 언젠가는 부모님으로부터 독립을 해서 혼자서 살아가야 한다는 전제가 깔려 있다. 여기에서 가장 중요한 것은 부모님과 단계의 단절이 아니다. 치료에서 제 1차적으로 통과해야 할 과업이 치료실에서 배운 의사소통으로 어머니와 대화를 통해서 대화 장애물의 극복이다.

여기에서 중요한 점은 어머니로 하여금 자신의 이야기를 그냥 듣도록 만들어야 한다는 점이다. 경청하도록 만들게 하는 것이다. 이야기를 듣고 나서 이렇게 해라, 저렇게 해라 라고 하는 평소의 조언들은 불필요하다. 그러한 조언들을 부모님으로부터 수없이 들어 왔기 때문에 이미 다 알고 있으니 그냥 들어주고 경청하고 잘못된 양육을 시인하고 사과를 하고 수용하면 되는 것이다. 이 과정이 통과 되었을 때 그 다음에 아버지와 의사소통 단계를 뚫고 나가는 것이다. 과정은 어머니와 소통관계와 같다. 그것을 통과 하게 되면 동료들과 친구들과 관계를 바로 설립하는 과정(지금까지 갈등으로 도피)이 된다. 이것을 통과해서 어는 정도 가족 관계가 바로 서게 되면 집에서 나와서 혼자서 독립을 하도록 도와주는 것이다.

그런데 무조건 혼자 나와서 생활하는 것이 전부가 아니다. 그 과정에서 치료사와 치료 회기 시간에 긴밀하게 서로 혼자 나와서 독립된 생활을 할 수 있도록 스케줄을 짜고 식사와 건강을 챙기게 도움을 받아야 한다. 규칙적으로 운동하기 그리고 메뉴를 정해서 영양과 몸을 관리하도록 도움을 받으면서 한가지씩 뚫고 나가야 한다. 그렇게 하지 않고 혼자 나오게 되면 하루 종일 게임이나 방에 틀어 박여서 두문불출하게 되면 오히려 역효과가 나게 된다.

위의 사례에서 소개한 B군은 치료자와 6개월 치료 계약으로 치료를 받다가 약 40시간의 치료 회기에서 치료 효과가 불만족스럽다고 치료 중단을 선언을 했다. 치료자는 그의 치료 중단을 수용해서 다음에 언제든지 필요하면 다시 찾아오라고 이야기를 하면서 부모님에게 이야기를 해서 B군의 치료 중단을 수용하고 그리고 그가 원하는 것을 수용해줄 것을 당부를 했다. B군은 치료자로부터 그와 가족관계의 어린시절의 잘못된 양육을 다루면서 부모님의 간섭 차단과 독립심에 고취되어 치료 중단 이후에 부모님의 집으로부터 독립을 선포를 했다.

부모님이 그의 요구를 수용해서 그는 원룸을 얻어서 집에서 독립된 생활을 하게 된 것이다. 그는 치료자의 도움이 없이 한달 동안 혼자서 지내다가 불면증과 일상생활의 붕괴로써 스스로 부모님에게 정신병원에 입원을 요청을 했다. 그는 xx 정신병원에서 2개월 입원 이후에 다시 1개월을 버티다가 다시 스스로 1개월의 병원 입원을 요청해서 입원 이후에 집에 복귀를 하고나서 10개월 후에 치료자에게 다시 심리치료를 요청을 하고 심리치료를 재개하게 되면서 그 동안의 자신의 생활을 치료 회기 시간에서 이야기를 하면서 치료가가 치료 중단 이후에 B군의 생활을 알게 된 것이다.

여기에서 치료자는 B군에게 부모님과 분리해서 독립된 생활을 하는 것이 그냥 집에서 나오는 것으로 해결되어지지 않는다는 것을 지적을 했다. 혼자 살게 되면 자신이 스스로의 스케줄과 일상생활의 패턴들을 철저하게 혼자서 관리해 나가는 것을 배워야 한다 그리고 운동과 식사 관리 영양 관리 하루의 일과 관리 등을 철저하게 훈련과 배움을 받으면서 혼자서 살아가는 방법들을 배워야 한다는 것을 지적했을 때 B군은 시인을 했다. 부모님으로부터 독립은 부모님과 관계를 단절하는 것으로 오인하기 쉽다. 부모님과 관계가 개선되고 분노가 방출되고 그리고 독립 후에 필요하면 부모님의 지원을 받거나(식량과 부식의 공급) 명절 혹은 기제사에 참가하고 부모님과 화해를 하면서 독립된 생활을 하도록 하는 것이다.

앞에서 언급을 했듯이 조현병의 핵심 결함이 의사소통 문제이다. 치료자는 이미 조현병 환자들 뿐만 아니라 심각한 신경증 환자들 그리고 인격장애(경제선 장애, 보드라인 장애) 환자들 사이에서도 공통점들이 의사소통에 대한 결함이라는 것을 일찍이 깨닫고 의사소통 문제를 중점적으로 다루고 있다. 이것을 간단히 소개하면 다음과 같다.

치료자는 치료 회기 시간에 직접 의사소통 훈련이 필요하다는 것을 절실하게 깨닫게 되었다. 그 이유는 그냥 이해만으로는 부족하다는 점이었다. 소통의 필요성을 이해시키고 난 후에 일상생활에서 손님들이 대인관계에서 실제로 경험한 것을 치료실에서 이야기로 다루게 될 때 그들이 실전에서는 입에서 말이 나오지 않는다는 것을 알고 나서 실제로 역할 훈련을 통해서 대화 훈련을 하기로 한 것이다. 머리 속에서 대화의 경험이 입력이 되어야 입에서 말이 나오게 된다는 것을 절실하게 느끼게 된 것이다. 여기에서 저항적인 손님들에게는 미국의 애니메이션 영화인 “인사이트 아웃”(Inside Out)를 보기를 권유한다. 그 영화는 사춘기 소녀가 부모님과 갈등으로 가출하게 되면서 머리 속에서 5개의 감정이 의인화 되어 서로 대화를 하는 장면을 눈으로 보고 실제로 치료 회기에서 의인화 된 내 자아와 대화를 하는 훈련이 효과가 있다는 것을 치료자가 깨달았기 때문이었다.

고로 환자의 대화 패턴이 분석되어지고 나서 어디에서 결함이 있는가?를 밝혀내고 나면 치료실 안에서 대화의 훈련이 동반되어진다. 자신의 생각과 느낌을 마음대로 자유롭게 표현하도록 하는 과정을 통해서 대화를 하는 것이 즐겁고 편안하다는 인식을 심어주는 것이다. 고로 치료자는 치료 회기를 반드시 2시간 혹은 3시간(특별한 경우)으로 치료를 한다. 그들이 시간이 가는 줄도 모르고 대화에 집중하다가 보면 자아를 관찰하고 의식하는 것을 잊어버리게 된다. 고로 자율신경을 간섭하지 않게 되고 정상적인 위치로 되돌려 놓음으로써 긴장이 풀리고 마음이 편안하게 된다는 원리는 치료가 약 10회 정도 지나가면서 스스로 깨닫게 되도록 만들어준다.

치료자는 조현병 환자에게 약 10회의 치료 회기가 진행되면서 그들에게 치료사와 2시간 분석 치료를 하면서 마음이 불편한가? 혹은 시간이 지루한가? 라고 물어 보면 그들은 2시간이 마치 20분 30분 정도로 빨리 지나간다고 이구동성으로 말을 하다. 긴장과 불편함을 느끼는 정도를 퍼센트(%)로 이야기를 해 보라고 하면 최고 30% 정도에서 최하 0%라고 대답을 한다 이 때 치료자는 손님(치료를 받는 사람)에게 지금 손님이 치료사인 나와 대화를 하는 내용이 어떤 내용인가?를 물어 보게 되면 내 고통과 약점들과 내 수치심과 모욕감 등으로 내 단점을 이야기를 하고 있습니다 라고 대답을 한다. 그것이 바로 긴장을 풀어주는 핵심이라는 것을 깨닫게 한다. 내 자신을 숨기려고 하고 잘 보이려고 하게 되면 자연스럽게 긴장해야 하기 때문에 긴장은 신체적인 불편함으로 연결된다는 것을 깨닫게 한다. 이러한 대화로써 자유롭게 자신의 생각과 느낌과 감정들을 편하게 이야기를 하면서 사적인 세계의 대화는 정답이 없다 모든 생각과 느낌들은 내 개인적인 생각이고 느낌이게 때문에 상대방과 똑 같을 수가 없는 것이 정상이고 똑 같은 것이 비정상이라는 것을 깨닫게 도와준다.

조현병 환자의 치료에서 중요한 또 한가지 치료 기법은 환각, 환청, 망상들은 분석되어지야 한다는 것이다. 망상과 환청과 환각은 치료 되어질 수 있다. 조현병 환자들이 가장 두려워하는 것이 환각과 환청과 망상들이다. 그들은 그것이 돌 아이가 되는 증표로 인식하고 있다. 다행히도 항정신증 약물들의 등장으로 환청과 망상들이 약물 복용으로 증세로써 사라진다 그러나 약물을 중지하면 그들은 재등장하게 된다. 고로 심리치료를 받지 않는 조현병 환자들은 평생동안 약물을 복용해야 한다는 말이다. 그러나 약물의 복용으로 직장생활이 가능하고 대인관계가 가능하다면 평생동안 약물을 복용하면 문제가 되지 않을 수도 있다. 하지만 대부분의 조현병 환자들은 대인관계 결함으로 직장생활을 그리고 동료들과 관계를 지속할 수가 없다, 경제적인 능력이 없기 때문에 부모님 집에서 같이 살게 되면서 끝없는 갈등을 불러 일으키게 된다는 것이다. 약물 치료를 경험하지 않는 환자들 그리고 약물 치료를 처음부터 거부한 환자들의 심리치료 효과가 가장 좋다는 치료 결과들이 보고 되고 있다.

여기에서 한가지 결정적으로 중요한 것은 약물 치료의 효과에 의존하는 조현병 환자들이다. 그들이 약물 치료에서 생각이 감소되고 잠을 쉽게 잘 수 있고 충동적인 분노가 가라앉게 되면서 그 약물의 효과가 의존하게 된다는 것이 심리치료에서 가장 문제점으로 지적되고 있다. 환자는 너무 쉬운 길을 택하게 된다, 고로 약물과 심리치료를 병행하려고 고집을 부리게 되고 심리치료에 저항을 하게 된다. 그러한 경우에는 약물을 중단하게 되면 환청, 환각, 망상이 재 등장하게 된다는 것을 깨닫게 해주어야 한다. 평생동안 약물을 복용할 것이지?를 스스로 깨닫게 해야 한다. 심리치료 이전에 장기간 약물을 복용한 환자들은 갑자기 약물을 중단시키면 위험하기 때문에 서서히 자아의 기술을 배양하면서 그 결과에 따라서 약물을 조금씩 줄이면서 약물 대신에 자아의 기능으로 대체 시키는 것이다.

미시간 주립 대학 조현병 프로젝트의 창안자인 카렌(Karon, 1981)은 환청과 환각의 분석은 꿈 분석과 유사함을 지적을 한다. 꿈 분석은 어린시절의 갈등과 상처들이 무의식 속의 기억 속에 저장되어져 있다가 현재의 유사한 자극에 의해서 연결되어 꿈석에서 활동사진으로 등장 힘으로서 자아가 내 자신의 활동 모습을 스스로 보고 있는 것이다. 이것을 분석하기 위해서는 현재몽(현재의 꿈의 내용)을 분석하는 것이 아니고 꿈 속에 저장된 어린시절의 기억으로 연결시키는 잠재몽이 그 분석의 대상이 된다는 것은 이미 알려진 사실이다. 잠재몽의 저장 기억을 찾아내는 것이 꿈분석의 과정으로 꿈들은 모자이크가 된 기억의 회상이기 때문에 현재몽은 꿈꾼 사람이 모른다. 꿈의 내용이 뒤죽박죽으로 연결이 단절되는 것이 그 이유이다.

그런데 환각, 환청, 망상은 꿈분석보다 쉽다고 카렌은 보고하고 있다. 그 이유는 무의식 속에 억압된 상처들을 차단해서 막고 있는 ego(기능적인 자아)가 강해서 방어기재들이 잘 막아주기 때문에 변장되어 증세로 나타난 신경증들과 달리 조현병 환자들은 ego의 힘이 약해서 방어기재가 잘 작동하지 못하고 무의식 속에서 억압된 증세들이 의식으로 뚫고 나왔기 때문에 해석을 하는데 꿈 분석으로 훨씬 쉽다고 이야기를 하고 있다. 그러나 환청, 환각, 망상들 역시 현재의 환상 그대로를 해석하는 것은 아니다. 그 속에 잠재된 기억의 상처를 찾아내서 환자가 그 환청, 환각의 원인을 알게 되면 제거되어진다는 것을 강조하고 있다.

위의 사례에서 소개된 B군의 경우에 그는 조현병으로 진단되어 1달 가량 신경정신과 약물 치료를 받다가 치료자에게 정신분석 심리치료를 받게 되면서 약물 치료와 심리치료의 효과들에 대한 치료사의 이야기에 동의를 해서 약물 복용 중단을 선언을 했다. 치료자는 B군의 의견을 수용해주었다. B군은 약물 치료가 1달 가량 되었기 때문에 약물을 중단해도 큰 문제가 없다고 판단했기 때문이었다. B군의 환청이 재등장했다. 한숨을 쉬는 소리였다. “어휴” “내 원참” “허” 등의 환청이 하루에 10회씩 시도때도 없이 반복되고 있었다. 치료가 약 15 시간 정도가 진행되면서 B군은 어린시절에 어머니와 관계에서 어머니가 B군을 보고 한숨을 쉬면서 “어휴” “허허” “내 원참”등의 비난적인 비난 목소리 이다 라는 것을 분석으로 밝혀낼 수 있었다. 어머니는 아들 B군의 2% 부족함을 한숨으로 표현한 것이었다.

이 환청의 분석 이후에 40시긴 정도에서 B군이 치료 중단으로 치료자의 심리치료를 떠났다. 10개월 후에 B군은 두 번의 정신병원의 입원에서 2019년 1월부터 지금까지 10개월 동안 약물 복용을 하고 있다는 것을 알게 되었다. 그런데 여기에서 치료자가 1월 달에 약물 복용 이전에 심리치료 중단(2018년 10월 달에 치료 중단) 이후에 약 4개월 동안에 환청은 다시 등장하지 않고 사라졌다는 것을 B군의 다시 치료를 받게 되면서 확인할 수 있었고 B군은 약물복용 이전에 환청은 더 이상 재등장하지 않았다고 확인을 할 수 있었다. 환청이나 환각은 분석되어질 수 있고 그것이 정확한 분석일 경우에는 그것에 대한 두려움과 갈등과 긴장이 해소되어지면 환청과 환각을 사라진다는 분석가의 이론들이 재확인 할 수 있었다.

환청에 대한 분석의 두 번째 사례는 50대 중반의 부인인 E씨는 10년 동안 조현병으로 3번의 정신병원의 입원의 경험을 가지고 있었다. 치료자에게 4년 전에 심각한 불안장애 때문에 6개월 치료를 받은 그녀의 아들에 권유에 의해서 치료자에게 심리치료를 받게 되었다. 그녀는 지금까지 약물치료를 받아서 약물을 복용하고 있지만 불면증에 약물이 더 이상 반응하지 않는다는 것 때문에 치료자를 소개받게 된 것이다. 그녀의 분서 과정에서 그녀가 4살에 폐결핵으로 아버지의 사망으로 외할머니에게 맡겨졌고 어머니는 재혼을 해서 4명의 자녀를 낳았다. 그녀가 초등학교 4학년 때 외할머니와 함께 살던 E 부인은 친모의 권유로 어머니의 가족과 합류하게 되었다. 그녀는 그 때부터 새로 합류한 가정에서 계부와 관계로써 문제가 시작된 것을 분석으로 밝혀낼 수 있었다. 그녀의 환청은 “xx야 칼을”이라는 말이 귀에 들린다는 것이었다. “칼”, “찔러 죽인다”등의 환청에 대해서 그녀는 기억이 없었다.

그녀의 분석이 50시간 정도가 진행되면서 그녀가 결혼 후에 어머니의 권유로 부동산 중개업을 한 어머니가 시골에 사두었던 산간 황무지를 개간해서 젖소를 키우는 목축업을 권유 받고 산간에 가서 남편과 그녀가 산 젖소 한 마리와 어머니가 사준 젖소 한 마리로 총 2마리를 가지고 목축을 하게 되었다. 남편과 부인을 열심히 일을 해서 황무지를 개간하고 목축을 해서 젖소 10마리로 늘어나게 되었다. 어머니는 그녀에게 목축업을 시작할 때 앞으로 이 목장이 잘 되면 50: 50으로 서로 양분해서 권리를 가지자고 약속을 했었다. 자녀들이 2명이 태어나고 둘 째인 딸이 4살 때가 되었을 때 어느 날 어머니는 E 부인에게 목장이 팔렸으니 나가달라고 청천벽력 같은 명령을 했다.

E부인과 남편이 15년 이상으로 산간 황무지를 개간해서 옥토로 만든 개간지를 하루 아침에 미리 경고도 없이 달랑 돈 5천만 원을 주면서 당장 떠나라고 한 말에 분노해서 E 부인이 어머니에게 “농장 판매 계약서”를 한번 보자고 항의를 했다. E 부인은 지금까지 살아오면서 어머니에게 한번도 말대꾸를 해 본적이 없었다. 계부와 대화를 해 본 적이 없었다. 그리고 어린 이복 동생들을 E 부인이 업고 안고 키웠다고 했다. 어머니는 늘 내 말대로 하면 네가 잘 살도록 해줄 터이니 내가 시키는 대로 하라고 했기 때문에 어머니의 말들 철썩 같이 믿고 따라왔다. 그러나 농장을 하게 되면서 어머니는 시도때도 없이 젖소들을 마음대로 한 두 마리씩 팔았다. E부인은 항의를 하지 않았다. 젖소들이 10마리 이상으로 불어나서 큰 타격이 없었기 때문에 허락을 받지 않고 마음대로 팔아가는 어머니에게 크게 서운하지 않고 화를 내지 않았다. 그런데 15년 정도 갈구고 이루어 옥토가 된 개간지를 몇 개월 전에 예고도 없이 하루 아침에 돈 5천만 원을 주면서 당장 나가라고 한 어머니에게 분노로 항의를 한 것이었다. 계약서를 보자고 한 이유를 물어보았을 때 E부인은 그 계약서에 팔린 돈의 금액을 절반은 E 부인의 소유가 되어야 한다는 생각에서 실제 금액을 보자고 한 것이었다고 했다.

그 순간에 E 부인의 어머니는 부엌에서 식칼을 들고 나와서 딸을 죽이겠다고 위협을 한 것이었다. 식칼에 놀래서 E 부인이 4살 된 딸이 그것을 보고 충격을 받을 것이라고 생각해서 “ xx야 식칼” “찔러 죽일”지 모른다는 말이 튀어나온 것이었다는 것이 분석결과 밝혀지게 되었다. E 부인의 조현병의 근원은 친어머니와 계부에 대한 분노가 원천이었다. 그녀는 계부와 친모에게 학대당하고 이용당하고 식모(가정부)처럼 억울하게 당했다는 것이 핵심이었다. 그녀는 자신을 스스로 “사육”당했다고 표현을 했다. 짐승처럼 이용당하고 부려먹고 버림받았다는 학대의 상처가 자리잡고 있었다. 그 환청의 분석 이후에 그녀는 약물 복용 중단 이후에도 그 환청은 더 이상 등장하지 않았다.

세 번째 환각의 분석 사례는 28세의 SKY대학 4학년 학생인 F군으로 마지막 졸업의 한 학기에 휴학을 하게 되면서 잠을 자기 위해서 밤에 눈을 감게 되면 눈 앞에 환각이 떠 오른다고 호소를 했다. 눈을 뜨면 환각은 사라진다고 했다 그러나 눈을 감으면 그 환각이 자신의 약점을 쳐다보고 비웃고 있는 것 같다고 했다. 그가 2019년 6월 달에 휴학을 하게 되면서 환각이 떠 오르는 증세 때문에 신경정신과의사로부터 조현병으로 약물 처방을 받고 나서는 그 증세가 더 이사 떠 오르지 않는다고 했다. 휴학계 제출 후에 약 1달 동안 환각에 시달리면서 할 수 없이 신경정신과를 찾았고 조현병으로 약물 치료를 받으면서 인근에 있는 정신분석 치료를 1개월 가량 받고 있다가 불만족으로 치료자의 블로그에서 조현병의 정신분석 심리치료를 보고 찾아오게 된 것이었다.

그가 10시간의 치료 회기를 거치면서 그의 어린시절에 대한 분석이 등장하게 되었다. 그가 고교 1학년 때 시점에서 같은 학급의 동료가 도청장치를 만들어서 교실에서 그가 도청 장비를 자랑하면서 실제 녹음된 도청기구를 소개하는 과정에서 F군이 “나도 도청을 당할 수 있는가?”라는 질문에 그 동료가 F군에게 “네 같은 꼴 보기 싫은 놈들은 도청을 한다.”라고 언어 폭력을 한 것에 마음에 송곳처럼 찔리게 되었다고 실토를 했다. 그 이후에 그의 약점인 xxx 가 떠 올라서 그 동료가 자신의 xxx 약점을 도청으로 녹음을 하게 되면 이것이 학급의 동료들과 그의 학교에 널리 퍼져서 소문이 날 것이라는 두려움에 사로잡히게 된 것이었다. 그러나 그는 그 친구가 그렇게 할 이유도 없고 자신의 집에 와서 도청장치를 하지 않을 것이라고 해서 그러한 생각들을 거부하고 수용하지 않았기 때문에 환각증세는 없었다고 했다.

그런데 휴학계를 내기 직전에 F군이 인터넷에서 우연히 도청 장치를 판매하고 있는 광고를 보고 나서 그러한 장치들을 직접 눈으로 확인하게 되면서 도청이 가능하다는 것과 장비들이 간단해서 언제든지 도청이 가능하다는 것을 수용하게 되면서 그 직후부터 환각증세들이 눈을 감으면 등장하게 된 것을 분석으로 밝혀낼 수 있었다. F군은 신경정신과의사에게 언제까지 약물을 복용해야 하는지를 물어 보았을 때 그 의사는 1년 동안 복용하고 나서 그 때가지 다시 재고해 보아야 한다고 대답을 했다. 치료자는 F군이 지금은 약물에 신뢰를 하고 있기 때문에 1년 후에 다시 약물을 중단하고 나서 증세가 재발하게 되면 그 때 다시 그 환각을 다시 분석하기로 하고 지금은 약물을 중단하지 않기로 했다.

미국에서 조현병 환자의 사무실 치료를 처음으로 실시한 뉴욕 의과대학의 정신과 교수이자 정신분석학자인 아르에티(Arieti, 1976, 1980, 1979, 1994: 주㈜: 참고)의 저서인 “정신분열증의 해석”이라는 저서에서 그는 환청과 환각의 분석 치료에서 그 환자가 환청과 환각의 등장 직전에 자아의 의식에서 스스로 그 지각을 기대하게 된다는 것을 지적하면서 스스로가 그것이 나타날 것이라고 예견하고 기대하는 것에서 환청과 환각이 시작된다는 것이다. 이것을 그 환자가 스스로 깨닫게 해주어야 환각, 환청을 제거할 수 있다는 것을 강조하고 있다. 여기에서 F군이 스스로 그것을 기대한 후에 드디어 환각이 등장 한 것을 확인할 수 있었다. F군이 고교 1학년 때 동료가 그를 도청할 수 있다고 그리고 도청장치를 F군의 집 안에 장치를 설치할 것이라는 처벌적인 농담을 거짓으로 거부했을 때까지는 나타나지 않았다가 인터넷에서 도청장치가 쉽게 거래가 되고 있다는 것을 확신한 후에 자신의 약점들이 도청장치로 까 밝혀질 것이라는 두려움이 바로 그 환각을 불러 들이게 된 것을 알 수가 있다.

네 번째 사례로 망상의 분석을 소개하고자 한다. 앞에서 소개한 16살의 중학교 2학년의 소녀인 D양은 하느님이 한번씩 마음 속에 들어와서 나에게 이렇게 하라 저렇게 하라고 명령을 한다는 소녀의 분석치료이다. 그녀는 어머니로부터 치료자에게 소개되어 치료를 받게 되었을 때 그녀의 망상은 24시간 등장하는 것이 아니고 D양이 스트레스에 처할 때 등장한다는 것을 분석으로 알게 되었다. 치료자는 그녀의 망상을 없애려고 하거나 거짓이니 수용해서는 안 된다는 말을 하지 않았다. 대신에 그녀의 분석에서 그녀가 초등학교 5학년의 시점에서 동료들에게 따돌림으로 고통을 받게 된 것으로 분석이 이어져 갔다. 그녀가 5학년 때 수학여행을 갈 때 아무도 그녀의 옆자리에 앉으려고 하는 동료가 없었기 때문에 고통 받았던 상처들과 그리고 수학여행 숙소에서 그녀가 고립되어 고통을 받았던 이야기를 털어 놓으면서 그녀의 대인관계인 동료들과의 관계를 분석하고 치료실에서 재연하면서 한가지씩 풀어나갔다.

D양은 그녀가 SM의 연예인 프로그램에 1차로 합격해서 6개월 동안 훈련을 받았다는 것을 자랑하면서 지난 주일에는 미국의 최고의 아이돌 가수 xx군이 D양을 만나기 위해서 한국에 와서 그녀의 교실에 와서 그녀와 이야기를 나누었다는 이야기들을 치료 회기 시간에 털어 놓았다, 그러나 치료자는 그것이 사실인지를 확인하려고 하지 않았다. 그것은 거짓말이라는 것을 알면서 왜 거짓말을 하느냐? 라고 다그치거나 거부하지 않고 그녀가 하고 싶은 상상들과 이야기를 있는 그대로 수용하고 인정해주었다. 그녀는 마음대로 그녀의 상상과 생각들을 토해 내면서 내면에 갇힌 분노들을 표현하도록 길을 터 주었다. 그녀의 친구들과 갈등을 해결하는 방법들을 치료 회기 시간에 재연하고 그들과 직접 만나서 해결해 나가는 것을 통해서 그녀의 긴장의 배출구가 개발이 되면서 그녀는 상상 속에서 보상을 받는 망상들은 하나씩 사라져 갔다. 6개월의 치료 회기에서 그녀가 치료를 계속해서 받고 싶다는 그녀의 요구에도 불구하고 그녀의 어머니는 치료 비용으로 그리고 그녀가 이제는 환각으로부터 안심할 수 있다는 인식에서 치료는 종결이 되었다.

이 후에 7년의 세월이 흘러간 2018, 6월 달에 그녀의 어머니가 치료사에게 전화를 하면서 그녀의 장남인 아들의 심리치료를 부탁을 했다. 치료자가 그녀의 어머니에게 딸인 D양의 안부를 물었을 때 D양은 지금 우리나라의 최고의 여성 대학의 경영학과 3학년에 재학 중이라는 것과 그 때 심리치료 이후에는 하느님이 등장하는 망상은 더 이상 나타나지 않았다고 이야기를 해주었다.

다섯 번째 사례로써 심인성 질환의 분석을 소개하고자 한다. 위의 세 번째 치료 사례인 F군의 이야기이다. 그는 치료 12시간의 시점에서 새로운 증세를 소개를 했다. 그가 한번씩 숨이 멈추고 손과 발이 마비가 되면서 호흡 곤란을 받고 있다는 증세를 털어 놓았다. F군은 그 증세 역시 지난 6월 달부터 약 4개월의 약물 복용으로 환각과 호흡 곤란 증세들을 더 이상 등장하지 않고 있다고 이야기를 했다.

 치료자가 그에게 그 호흡 곤란 증세가 언제부터 시작되었는가? 라고 물었을 때 F군은 중학교 1학년 때 어머니와 아버지가 심한 부부 싸움 끝에 몸싸움을 하게 된 것을 보면서 F군이 큰 소리로 “제발 이제 그만하세요?”라고 말을 하고 나서 손과 발이 마비되고 호흡이 곤란해지게 된 첫 증세를 경험하게 되었다고 했다. 치료자는 신경정신과에 가 보았는가? 라고 물었을 때 내과에 가서 종합 검사결과는 신체적 이상이 없다는 결과보고서를 하면서 의사선생님이 신경과에 가보라고 추천을 해서 신경과에 가서 MRI 검사를 해 본 결과 이상이 없으니 정신과에 가보라고 추천을 해서 정신과의사를 찾아서 자초지종을 이야기를 했을 때 그 정신과의사 선생님은 그것이 과호흡 증후군으로 치료 약물이 없으니 처방을 해줄 수가 없다고 했다. 그렇다면 다룰 수 있는 방법을 알려 달라고 했을 때 그 정신과 의사는 응급 처치로 비닐 봉지를 입에 대고 호흡을 하라고 일러주었다. 그러나 그 방법은 도움이 되지 않아서 F군이 포기를 했다.

대신에 F군은 스스로 화를 내거나 분노를 폭발하지 않고 참기로 하면서 조금은 도움이 되었다. 그런데 과호흡 증후군은 점점 더 확대되어져 갔다, 초반기에는 1달에 몇 번이든 것이 점점 빈도수가 늘어가면서 거기에다 매운 음식과 뜨거운 음식을 먹을 때 과호흡 증후군이 따라오게 되었다. 여기에서 또 다시 과도한 스트레스가 있을 때 과호흡 증후군이 나타났다고 했다. 치료자는 중학교 3년, 고교 3년 그리고 4수의 대입 재수를 한 것까지 총 군대 2년으로 총 12년 동안 과호흡 증후군에 시달렸는가?를 물어 보았을 때 그는 약물이 없다는 정신과 의사의 말에서 스스로 터득한 방법이 전부였다고 실토를 했다.

 치료자는 F군이 분노를 억제해서 과호흡 증후군을 억제하려고 한 것과 F군의 어린시절에서 분석된 자료를 바탕으로 그의 부모님에 대한 분노와 대인관계의 단절(그는 친한 친구가 한 사람도 없었다)로 인해서 생긴 심인성질환인 것을 알 수 가 있었다. 그는 5살 때부터 어머니와 아버지의 잦은 부부싸움(부부가 7살 차이)에서 어머니는 사건이 터질 때마다 F군에게 와서 아버지에 대한 불평을 호소를 했다, 그리고 아버지 역시 F군에게 와서 어머니에 대한 불평을 호소를 했다. 5살 때부터 F군은 부모님의 불평을 들어주는 사람이 되어 있었다.

 그는 지금 조현병으로 그리고 그의 약점인 xxx 증세 때문에 삶이 붕괴되어있었다. F군의 치료는 그가 지금 약물의 치료로써 두 개의 증세가 등장하지 않고 있다는 것을 고려해서 지금 당장 약물을 중단하고 증세 분석으로 들어가지 않기로 했다. 왜냐하면 F군은 이미 약물을 신뢰하고 있기 때문에 약물의 중단을 증세들에 압도되어짐을 놀라게 될 수 있기 때문에 1년 동안 약물 복용 이후에 그 정신과 의사의 말대로 약물 중단을 해보고 나서 증세가 재등장하게 되면 F군이 약물에 불신이 생기게 될 것이니 그 때 증세들의 치료를 해도 늦지 않다는 것과 지금은 대인관계와 의사소통 문제를 다루면서 그의 내면에 쌓인 부모님에 대한 분노를 말로써 표현하는 치료에 초점을 맞추기로 한 것이다.

 마지막으로 조현병 환자들이 호소를 하는 환청과 환각과 망상의 분석에서 분석가들이 그들의 분석을 증세 그 자체를 분석으로 해석하는 것이 아니고 그 증세의 근본적인 원인의 분석에 도달하게 되어야 그 증세가 사라지게 된다는 것을 이구동성으로 이야기를 하고 있다.

1.G양은 25세의 여성으로 그녀의 몸에서 썩은 냄새가 난다는 환취를 호소를 했다. 그녀는 3살에 어머니를 잃어버렸고 계모 밑에서 이복동생들 속에서 성장을 했다. 그녀는 그녀의 항문에서 썩은 냄새가 난다고 했다. 그녀의 똥 냄새는 그녀가 고교 시절에 시골에서 버스를 타고 가다가 농촌에서 인분(똥과 오줌)을 논과 밭에 뿌린 것에서 시작된 것을 분석으로 밝혀냈다. 그러나 그녀는 자아를 보호하기 위해서 계모와 아버지로부터 멸시 천대를 받아서 그녀의 성격이 썩어간다는 것을 모르고 있었다.

2. 30대 후반의 기혼 남자인 H씨는 FBI, CIA가 그를 미행하고 도청한다고 호소를 했다. 그는 치료사가 미국에서 인턴십을 받고 있는 하프웨이 하우스(Halfway House)에 거주하게 되면서 치료자와 만나게 되었다. 그는 중학교 중퇴로 미국에 이민을 혼 누나에 의해서 미국으로 초대를 받아서 미국에 와서 영주권을 얻어서 살게 되었다. 그는 초반기에 열심히 노력을 해서 전자부품회사에 다니게 되었다. 이후에 그는 한국에 나와서 SKY 대학원에 재학중인 한 여성을 소개받아서 결혼을 하고 미국에 들어오게 되었다. 자녀가 태어나서 3살 정도 되었을 때 그는 도청장치로 자신을 도청하고 있다는 편집증 조현병에 시달리게 되었다. 그는 부인에게 이혼을 요구하고 그녀의 애원에도 불구하고 자녀와 그녀를 한국으로 귀가 시켰다. 그 후에 그가 정신과 장애 때문에 복지연금을 받게 되면서 하프웨에 하우스에 입주하게 된 것이었다. 치료자와 약 1년 동안 분석과정을 통해서 그가 부인과 의사소통이 잘 안되고 친밀관계에서 문제가 있다는 것을 밝혀낼 수 있었다. 그는 부인과의 심리적 공간을 유지하기 위해서 도청 장치로 그의 비밀을 알아내려고 한다는 것으로 자아가 자신을 보호하기 위해서 부인과 관계에서 거리감을 두고 자신의 자아를 보호하기 위한 것임을 밝혀냈다.

3. 50대 초반의 중년 남자가 그가 예수의 아들이자 고구려의 왕자라고 자칭하는 과대망상 때문에 부인으로부터 이혼을 당하고 병원에 입원해서 치료를 받고 있었다. 그는 치료사가 미국에서 인턴을 받고 있을 때 이웃에 거주하면서 알게 되어 치료사의 도움을 되었다. 그는 청년기 시절에 미국에 와서 거주하게 되었고 열심히 노력해서 그가 영주권을 얻게 되었고 그리고 한 교회의 목사님이 그의 능력을 안정해서 그의 딸을 소개를 해서 결혼을 하게 되었다 그러나 그는 부인과 친밀관계에서 갈등에 문제가 있었다는 것을 알게 되었다. 그는 부인과 갈등으로 주의관심이 흐트러지게 되면서 중심을 잃게 되어 직장을 잃게 되었다 경제적인 어려움 때문에 전전하다가 점점 증세가 악화되어 부인으로부터 이혼을 당하게 되고 병원에 입원을 하게 된 것이었다. 그가 예수의 아들이고 그리고 고구려의 왕자로 태어났다는 과대망상은 그가 미국에 와서 아메리칸 드림에서 실패해서 인간적인 자존심에 상처를 입었고 그리고 부인으로부터 낮은 실직으로 인한 무시와 모욕을 받은 것에 대한 자아의 방어에서 그가 인정을 받고 존경을 받고 싶은 욕구에서 자아의 보상심리로써 등장을 것을 알 수 있었다. 그의 치료는 조그만 일상생활에서 성취를 얻어서 자신감을 회복하는 쪽으로 치료를 하기로 했다.

4. 50대 중반의 한 남편이 부인이 그의 음식에 독약을 넣어서 살해하려고 음모를 꾸미고 있다는 호소를 하면서 치료자를 찾아왔다. 그의 분석과정에서 그는 제대로 직장을 1년 이상 단진 적이 거의 없었다. 잦은 실직과 자녀들의 무시 속에서 그는 부인이 이혼의 위협 때문에 부인에게 제대로 분노를 표현할 수 없었다. 이혼 문제를 회피하기 위해서 부인에게 분노를 그녀가 독약을 넣어서 그를 제거하는 것으로 자아가 교묘하게 방어를 하고 있는 것을 분석으로 밝혀낼 수 있었다.  부인에게 화풀이는 이혼으로 이어진다는 것을 차단하기 위해서 부인이 그의 음식에 독약을 넣어서 그를 살해한다는 망상으로 인한 불평은 다행히도 부인이 그 망상을 그대로 믿고 그의 치료를 의뢰했기 때문에 그의 부인에 대한 불평은 부인이 그를 죽이려고 한다는 불평을 통해서 배출이 되고 있는 것이었다.

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주㈜: 참고

 베른헤임(Bernheim, 1979). 정신분열증: 원인들, 증세들, 치료들

 카렌(Karon, 1981). 정신분열증의 심리치료

에릭슨(Erikosn, 1950). 어린이와 사회

미첼(Mitchell, 1983). 정신분석에서 대상관계 치료

스톤(Stone, 1983). 정신분열증 치료: 정신분석 접근

세갈(Segal). 크레인(1979), 꿈 상상과 예술(1993)

로젠필드(Rosenfeld, 1987). 치료 답보와해석

쿠딘(Kudin, 1983). 심리학의 원리와 조직

메이(May). 불안의 시대(1950), 자아를 찾아서(1953)

리즈(Lidz, 1985). 정신분열증과 그 가족.

스트라우스(Staruss, 1980). 정신분열증과 치료

캔코러(Cancro, 1988). 우울증과 조증

미아레(Mearles). 친밀감과 고립(2000), 놀이의 상징(2005), 보드라인 장애의 해리모델(2012), 보드라인 장애의 대화 모델(2012)

지오바치니(Giovacchini). 정신분석의 전술과 치료 기법들 Ⅰ(1975), Ⅱ(1977), 반전이의 승리와 재난(1993), 인격장애들의 분석(1975), 원시적인 마음 상황들의 치료(1978), 퇴행환자들 안에서 마스터 분석 기법들(1985), 망상장애들: 발달 장애들: 정신 붕괴들과 심리적 공간(1977), 심하게 혼란한 환자들안에서 기술적인 요인(1988).

아르에티(Arieti). 정신분열증의 해석(1976), 창의성(1980), 심한 우울증과 온건한 우울증(1979), 정신분열증의 이해: 가족안내서(1994), 내면심리적인 자아(1976)

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위의 저서들은 치료자가 우리나라 말로 번역되어져 있으니 관심이 있는 분들은 치료자의 정신분석 심리치료의 홈 페이지에서 전문서적 안내에 들어가 보세요.

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아래의 치료 사례는 망상장애 환자의 망상 치료 사례 3에서 소개한 50대 초반의 K씨의 6개월 동안의 치료 사례를 요약한 것이다.

카우치에 누워서 정신분석 치료를 받고 있는 사람과 분석가

 

대상: 50대 중반의 K씨

증세: "나는 이스라엘의 왕자와 고구려의 왕자로 태어났다" "나는 예수의 아들이다"라고 떠벌리고 다님.

진단: 정신병원에서 편집증 조현병(정신분열증)으로 진단되었음.

연결: 치료자가 미국에서 인턴을 받고 있을 때 치료자의 거주지 이웃에 이사온 한국인으로써 서로  알 게 되면서 상담을 시작하게 되었음

치료 기간: 주 1회씩 약 6개월

치료 결과: 치료자가 이사를 가는 바람에 서로 해어지게 되었음

치료의 과정

 K씨는 미국에 온지 30년이 넘는 중년의 남자로서 미국에서 영주권을 가지고 살고 있었다. 치료자는 K씨와 심리 분석 치료 상담을 통해서 K씨가 6.25 이후에 미군 부대에서 일을 했고 미군의 도움으로 미국에 오게 되었고 미국에 살면서 한 교회 목사님의 배려로 목사님의 딸과 결혼을 해서 자녀를 3명이나 놓고 잘 살고 있다가 편집증 즉 의처증 때문에 정신분열증으로 확대된 것임을 알 게 되었다.

 K씨는 처음에 의처증으로 시작되었다. 부인이 교회의 사교 모임에 자주 나가게 되었고 부인의 사회생활을 의심하기 시작하면서 부부갈등이 가족갈등으로 이어졌음을 알 수 있었다. K씨는 부인이 외간 남자와 바람을 피우는 것이 아닌가? 의심을 했다. K씨는 부인이 집 안에 머물러 있는 시간보다 밖에서 활동하는 시간이 많아짐에 따라 부인을 감금하려고 시도를 했고 폭행죄로 경찰에 입근되어 구치소에서 보내야 했다.

 미국에서는 부부가 싸움을 할 때 남편이 폭력을 사용하면 폭행죄로 다스린다는 것을 K씨가 잘 몰랐던 것이었다. 부인이 남편 K씨로부터 폭행을 당한 후에 부인이 즉각 경찰에 연락을 했고 K씨는 경찰의 구치소에 1달 가량 수감이 되었다가 풀려났다. 그러나 이후에 부부 관계는 급속도로 나빠져갔다. 남편 K씨는 마침내 부인의 자식도 자신의 자식이 아닌 다른 남자의 자식이라고 생각하고 의심을 하게 되었고 부인으로부터 이혼을 당했다.

 K씨는 갑자기 부인과 가족들을 잃고 집과 재산을 잃어 버리고 갈 곳에 없게 된 것이었다. 편집증 즉 의처증이 악화되어 정신분열증으로 진행되어갔다. K씨는 자신이 이스라엘의 왕자와 고구려의 왕자로 태어나서 이 세상을 구원하는 임무를 맡았다는 생각이 머리 속에 침투하게 되어 정신분열증 환자가 되었다.

 그 당시 미국 대통령인 조시 부시 대통령은 자신의 부하이고 자신의 푸른 군대들이 일시에 일어나서 와싱턴에 있는 비밀 금고를 열고 비밀 문서를 찾아서 자신을 미국의 대통령으로 추대할 것이라고 이야기를 했다. 정신분열증 환자는 이러한 것들 상상으로 생각하는 것이 아니고 사실로 믿고 있다는 것이 문제이다. K씨는 이후에 몇 번의 주립 정신병원에서 입원해서 약물로 치료를 받았으나 별로 효과가 없었다.

 가족을 잃고 집도 잃고 가진 것은 아무 것도 없는 중년의 장애자가 된 것이다. 국가의 장애자 연금을 받으면서 겨우 식생활을 해결해가고 있는 실정이었다. K씨는 그 동안 여러 차례 대인관계를 피해서 로스앤젤리스 근교에 있는 산 속에 움막을 짓고 살면서 주변에서 방울뱀들을 자주 만났다고 했다. 거지 처럼 산속에서 방랑자 생활을 한 것이었다.

 치료자의 옆 방에 거주하게 되어 자연히 서로 만나게 되었고 이야기를 하다가 보니 K씨가 편집증 정신분열증 환자라는 것을 치료자가 알 게 되면서 자주 만나게 되었고 치료자가 인턴 과정을 이수하고 있다는 것을 알 게 되면서 치료자에게 하소연으로 자신의 과거 사를 이야기하면서 자연스럽게 치료를 할 수 있게 되었다.

이론적 근거

 K씨는 미국에 와서 일가 친척도 없는 외로운 낯선 땅에서 열심히 일해서 가정도 일구고 집도 장만하고 생활에 안정을 얻어가고 있던 차에 다른 사람들과의 대인관계가 잘 안 되고 특히 부인을 의심하는 의처증 때문에 삶이 통채로 망가진 것을 알 수 있었다. K씨가 대인관게에 문제가 있다는 것은 K씨가 자주 직업을 바꾸었다는 것에서 알 수 있었다.

 다른 사람들을 비난하고 다른 사람들이 자신의 성공과 출세를 질투하고 시기해서 자신을 해코지했다는 이야기 속에서 K씨는 자신의 대인관계의 문제들을 다른 사람의 탓으로 투사해서 자신은 문제가 없는데 다른 사람이 자신을 질투하고 시기해서 K씨의 성공을 부러워해서 자신을 몰락시키고 파괴시키려고 했다는 말에서 짐작할 수 있었다. K씨는 몇 개의 직업에서 기술을 익혀서 숙련공이 되었으나 동료들과의 갈등 때문에 그 직장을 떠났다고 어려번 이야기를 했다. 관계 갈등 때문에 다른 사람들을 비난하면서 관계의 어려움을 피해온 것을 알 수 있었다.

 이후에 부인을 의심하게 되면서 그리고 자식들까지 자신의 자식이 아니라고 의심하게 되면서 급속도로 부인과 관계는 단절되어갔다. 결국 처가의 목사인 장인 장모님으로부터 결별 당하고 이혼으로 지금까지 모아둔 재산을 몽땅 부인과 가족의 위자료로 넘겨주게 된 것이었다. 자신의 삶이 풍지박살이 난 것에 대한 열등감 때문에 지금까지 미국에서 죽자고 살아온 30여년의 세월이 허무하게 남은 것이 하나도 없게된 무력감 때문에 자신이 전지전능한 신이라는 과대망상을 사용해서 자신의 자아 붕괴를 방어하고 있음을 알 수 있었다.

 K씨는 외모는 미남형으로 똑똑 하게 생긴 사람이었다. 그러나 자신의 대인관계의 결함 문제가 불행의 불씨가 된 것임을 아직도 모르고 있었다. 자신이 예수의 아들로 푸른 군대의 도움으로 미국의 대통령이 된다는 과대망상이 K씨의 지금까지 잃어 버린 모든 것을 보상해주는 심리적 방어 때문에 그 망상 속에서 빠져 나오지 못하고 있는 것이었다. 자신의 착각을 직면하면 자신의 삶은 붕괴되어 버리기 때문이다.

 K씨는 이후에 자신의 방 벽에 난 구멍을 보고 FBI 요원들과 CIA 비밀 정보원들이 도청기를 장치한 자리라고 끝없은 의심을 했다. 누군가가 자신의 말을 옅듣고 있으면 지금도 자신을 붙잡아 감옥에 넣을 것이라고 의심을 했다. 자신이 예수의 아들이기 때문에 사람들이 박해와 고문을 가하고 있으며 자신은 이것을 싸워나가야 한다고 흥분했다. 이러한 박해망상은 환자인 K씨가 자신의 고통을 예수의 아들이기 때문에 당한다는 즉 다른 사람의 탓으로 돌려야 자신의 고통을 감수할 수 있기 때문임을 치료자는 알 수 있었다.

 자신의 고통은 자신이 중요한 인물이기 때문에 다른 사람의 박해와 고문의 대상이 되다는 상상은 바로 자신의 자아 보호를 의한 방어막이 아닌가! 환자가 이러한 것을 깨닫고 자신의 보호막을 건강한 자신감으로 바꾸어 나가도록 자신감을 가질 수 있도록 일상생활에서 조그만 성취감들을 키워나가도록 도와주는 것이 심리분석 치료의 과정임은 두말할 나위도 없다.

치료의 결과

 치료자는 K씨의 이야기를 듣어주면서 계속해서 K씨가 자신의 내면의 갈등과 분노, 수치심을 이야기로 표현하도록 했다. 치료자는 K씨에게 매 주일마다 주립 정신병원에서 약물을 타서 복용하도록 권유하면서 생활에 리듬을 찾고 무질서한 생활을 규칙적으로 바꾸려고 시도를 했다. 하루 종일 방 안에 누워서 잠만 자던 K씨는 밖으로 자주 나오게 되었고 시간이 있으면 도서관에 가서 책도 빌려보면서 하루를 보람있게 보낼 수 있게 되었다.

 하루는 K씨가 치료자와 상담을 마치고 치료자에게 대뜸 "선생님은 내가 방금 이야기한 것을 믿습니까?"라고 물었다. 자신이 이스라엘의 왕자이고 고구려의 왕자이고 조만간에 와싱텅의 비밀 문서를 찾아서 푸른 군대의 도움으로 미국의 대통령이 된다는 망상을 믿느냐고 치료자에게 물었다. K씨는 지금까지 수없이 이러한 자신의 망상적 믿음을 이야기했고 그 때마다 상대방으로 정신이상자라는 손가락질을 당해왔음을 의식하고 치료자의 반응을 떠 보는 것임을 알 수 있었다.

 치료자는 K씨의 그 말에 믿는다는 말은 하지 않았다. K씨의 말을 믿는다는 것은 K씨의 망상을 사실로 인정한다는 것이기 때문에 만약 치료자가 K씨의 말을 믿는다는 말을 하게 되면 K씨는 치료자를 자신의 부하로 삼아서 자신의 망상을 실행하는데 자신의 똘만이 취급을 할 것이 뻔하기 때문이었다. 그렇다고 믿지 않는다고 말하면 K씨는 치료자를 불신하고 상담 치료를 하지 않을 것이라는 것을 알고 있었다.

 진퇴양난에 빠진 것을 직감하고 치료자는 K씨에게 "저는 아저씨를 이해할 수 있습니다."라고 대답을 했다. 치료자가 K씨와 같은 사람들을 이해하고 도와줄 수 있다는 뜻을 명료하게 전달한 것이었다. K씨는 만족을 했다. 안심을 하고 계속해서 자신의 망상을 끝임없이 늘어놓았다. 실토록 이야기를 한 후에 K씨는 마음이 편안해지고 불안한 기색이 얼굴에서 사라짐을 알 수 있었다. 이후에 K씨는 치료자의 말을 잘 수용해주었고 치료자는 K씨로 하여금 생활을 규칙적으로 할 수 있게 도와주고 치료자에게 하는 말들을 다른 사람들에게는 비밀로 할 것을 조용히 이야기했다.

 이유는 그러한 비밀은 천기 즉 하늘의 비밀적인 뜻이기 때문에 아무에게나 누설하면 의심을 받고 방해 박해를 당하게 된다는 말로써 그러한 망상을 떠벌리고 다니지 말라는 생각을 심어주려고 했던 것이다. 천기는 함부로 누설하면 결국 그 효력이 상실하고 기회는 오지 않는다는 것을 이야기하면서 절대로 다른 사람들에게 그러한 이야기를 하면 안 된다고 했다. K씨는 이 말에 흡족해하면서 절대로 다른 사람들에게 천기를 누설하지 않겠다고 기쁜 표정으로 약속을 했다. 이후에 K씨는 주변 사람들에게 그러한 망상적인 말을 하지 않았고 어느 정도 주변에 살고 있는 사람들과의 관계도 좋아져 갔다.

치료 종결

 K씨가 조금씩 안정을 찾아가면서 도서관에 나오는 빈도수가 늘어나고 얼굴에 즐거움과 희망이 생기는 것을 보면서 치료자는 이제 됐다고 치료에 자신감을 가지게 되었다. 이것을 정신분석 전문 용어로 말하면 "치료 동맹"이 형성되었다고 말한다. 즉 환자와 치료자 사이에 믿음 관계가 형성되어 환자는 치료자의 이야기에 귀를 기울이게 되어 치료가 본격적으로 시작됨을 말한다.

 아쉽게도 이러한 치료 동맹이 형성되어 본격적인 치료가 시작될 무렵게 치료자가 다른 지역으로 이사를 가는 바람에 K씨를 더 이상 도와줄 수 없게 된 것이 안타까웠다. 그 이후에 치료자는 K씨에 대한 소식을 듣지 못했다.